急性A型主动脉夹层患者围手术期凝血管理的研究进展

【综述】

主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后，血液进入中膜并在血流压力下向近端和远端扩展，导致中膜剥离形成真假腔的病理过程。目前临床上广泛采用Stanford分型，根据是否累及升主动脉分为A型和B型，其中A型因累及升主动脉，其大出血等并发症风险及病死率均显著高于B型。急性A型主动脉夹层（acute type A aortic disp, ATAAD）的病理生理学改变、手术创伤及深低温停循环等可激活凝血级联反应，导致凝血系统异常。研究显示，合并凝血障碍性出血的ATAAD患者住院病死率高达20%。本文旨在综述ATAAD患者围手术期凝血功能异常的原因及管理策略，以期为改善患者预后提供参考。

1 围手术期凝血功能异常的原因

1.1　疾病本身的病理生理学改变

ATAAD发生时，主动脉内膜撕裂使血液进入缺乏内皮组织的假腔，直接接触内皮下胶原和中膜平滑肌细胞，促使组织因子大量释放入血，激活凝血。同时，夹层内血液湍流进一步激活血小板，促进其聚集和黏附，加剧凝血激活。持续的凝血激活导致凝血因子和纤维蛋白原大量消耗，继而引发纤溶激活。凝血纤溶的持续失衡可同时诱发血栓形成和出血倾向，最终可能进展为弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）的恶性结局。

主动脉夹层的假腔范围越大，凝血和纤溶的激活程度越高。Zindovic等的一项队列研究发现，ATAAD患者发生大出血与症状持续时间较短及夹层范围延伸较长显著相关。Arima等分析ATAAD患者假腔直径、长度与术前DIC评分的相关性，结果显示，DIC评分的增加与假腔直径和长度更长、假腔膜厚度更厚有关。因此，夹层的快速进展和假腔的持续存在，共同提示主动脉壁损伤更为急剧和广泛，进而与术后更严重的凝血功能障碍和更高的出血风险相关。

1.2　医源性相关因素

1.2.1　开放手术的影响

开放手术是治疗ATAAD的主要手段，体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）作为其核心支持技术，通过多重机制干扰凝血系统：首先，血液与人工管路接触血小板表面糖蛋白受体，同时启动内源性（接触激活）与外源性（组织因子释放）凝血途径，导致凝血级联反应；其次，预充液造成血液稀释，使血液中的所有因素（包括凝血因子、抑制物和活化生物标志物）降低30%~40%；另外，肝素和鱼精蛋白调控失衡是术后出血的重要诱因，复温期肝素反跳（因外周组织释放储存肝素）及中和不完全可延长抗凝效应，而鱼精蛋白过量则通过抑制血小板和凝血因子功能产生额外抗凝作用。

在ATAAD开放手术中，采用深低温停循环保护神经功能，其较常规CPB更易引发严重凝血障碍。低温可抑制凝血酶活性并延缓肝素代谢，导致抗凝时间延长。同时通过减少血栓素A3释放抑制血小板聚集，并显著降低血小板功能和减少血小板数量，加剧凝血系统异常。Ghia等的研究指出，深低温不仅影响凝血功能，其伴随的长时间降温与复温过程还会进一步增加凝血功能障碍的风险。手术创伤和机械通气本身可上调炎症因子（如白细胞介素和肿瘤坏死因子），进一步促进凝血因子的释放和激活以及纤维蛋白溶解，导致全身炎症反应综合征，加剧了凝血失衡。因此，开放手术凝血障碍的主要因素表现为血小板数量减少及功能抑制、凝血酶生成障碍、凝血因子消耗、低纤维蛋白原血症、纤溶亢进和炎症反应等。

1.2.2　腔内手术的影响

腔内手术作为一种微创治疗手段，为无法耐受传统开胸手术的ATAAD患者提供了新的选择。然而，其安全性和有效性仍在持续探索之中。相较于开放手术，腔内手术对患者凝血系统的影响较小，但并非完全无影响。Higashigawa等开展的回顾性临床研究显示，在逆行性A型主动脉夹层行胸主动脉腔内修复术治疗的31例患者中，7例（23%）患者术后出现迟发性血栓相关并发症。进一步分析表明这可能与支架植入后血流动力学改变导致支架周围血流湍流，增加局部血栓风险有关。

1.2.3　大量输血的影响

大量输血在ATAAD患者中非常常见，但可加剧凝血功能障碍。输血导致的体温过低、稀释性凝血病、电解质异常（低钙血症、低钠血症等）及库存血中凝血因子活性下降是主要机制。此外，输血相关循环超负荷和急性肺损伤可能进一步加重内皮损伤，促进炎症因子释放，间接影响凝血功能。

2 围手术期凝血管理措施

2.1　术前抗凝药物管理

在ATAAD患者的围手术期管理中，需依据药物类别，对抗血小板和抗凝药物进行个体化监测与管理。对于服用抗血小板药物（阿司匹林/P2Y12抑制剂）者，推荐床旁检测血小板功能以评估药物活性，术前备好异体血小板以应对出血风险。服用抗凝药物者监测则需分型处理。使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）者检测国际标准化比值。而服用直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants, DOAC）的患者，建议根据药物种类选择相应的检测方法。其中服用达比加群等直接凝血酶抑制剂者建议使用稀释凝血酶时间检测；而服用凝血因子Ⅹa抑制剂类DOAC者，推荐采用抗Ⅹa活性检测，条件受限时可采用普通肝素校准法（有效检测范围为20~500 μg/L）进行替代。术前应避免使用FⅩa抑制剂逆转DOAC，以免诱发术中肝素耐药，建议在CPB结束后酌情给予凝血酶原复合物。鉴于ATAAD患者多为急诊手术，其停药策略的相关证据较为有限。相关决策需与专科医师共同制定，并参照最新指南推荐的常规停药时间。

2.2　术中动态监测与干预

2.2.1　自体血回输

ATAAD外科手术通常使用负压吸引将术野的失血回收，经过滤和洗涤获得浓缩红细胞回输给患者，这已被证明是一种减少异体输血需求的安全措施。Shen等研究显示，术中高出血风险心脏手术患者应用自体血回收可能造成凝血因子浓度和活性降低，损害凝血功能。现有心脏手术血液管理指南建议在术中常规使用自体血回收，但对大出血且红细胞回输量超过1 000 ml的患者需实施凝血管理。

自体富血小板血浆（autologous platelet‑rich plasma, PRP）的血液保护方法可以减少CPB过程中对血小板的破坏，从而减少围手术期出血和输血，即在全身肝素化前，利用自体血小板分离技术采集患者全血（15~20 ml/kg）制成富含血小板的血浆，并于CPB结束后回输。Wei等对837例患者的回顾性研究发现，ATAAD患者术中应用PRP可减少冷沉淀输注，提高术后血清白蛋白和总蛋白水平，并降低胸腔积液的发生率。未来，PRP有望成为ATAAD等复杂心脏手术中常规血液保护策略之一。

急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution, ANH）在心脏手术中是常用的血液保护技术。近期一项观察性研究证实，ANH在胸主动脉手术中可优化CPB后凝血指标并显著减少血浆及冷沉淀输注。Geube等的一项回顾性分析进一步证实，在复杂主动脉手术中，进行ANH可能降低术中同种异体非红细胞血液制品需求。但需要注意的是，实施该技术需评估患者术前的血红蛋白、肝肾功能等综合情况，并非常规使用。

2.2.2　床旁凝血功能检测

CPB引发的血液接触激活（炎症级联反应）、机械性破坏及低温暴露共同导致术后消耗性和稀释性凝血功能障碍。为此，在CPB结束前即启动凝血功能动态监测，以准确评估凝血因子需求。目前常用的围手术期床旁凝血功能检测主要包括以下项目。

活化凝血时间（activated coagulation time, ACT）检测：CPB期间监测普通肝素的抗凝效果通过测定ACT进行。通常在主动脉插管建立CPB前静脉注射普通肝素（300~400 U/kg），3 min后检测ACT。CPB结束后建议鱼精蛋白与肝素的剂量比不高于1∶1，且越来越多的证据支持较低的比例。Miles等的研究显示，低于1∶1的鱼精蛋白剂量与输血需求及胸腔引流量减少相关。新型肝素和鱼精蛋白管理策略［如肝素管理系统（heparin management system, HMS）］通过精准调控肝素和鱼精蛋白剂量，可能减少鱼精蛋白总用量、出血量及输血需求，但目前相关研究结果尚不一致。因此，尽管存在局限性，ACT仍是心脏手术中监测肝素的主要方法。

凝血的黏弹性检测：血栓弹力图和旋转血栓弹力测定法已经越来越多地用于快速评估凝血功能的状态，并指导创伤患者、心脏手术患者的止血治疗。此外，Karkouti等进行了一项多中心随机试验，研究基于凝血黏弹性检测的输血算法在12家医院心脏手术患者中的应用，结果显示，该试验干预降低了红细胞和血小板输注以及大出血的发生率，但对其他血制品输注或主要并发症没有影响，该研究结果支持在临床实践中更广泛地采用凝血黏弹性检测。因此，在心脏手术围手术期，应考虑基于凝血黏弹性检测的输血算法，以减少输血（Ⅱa类推荐，

B级证据）。

血小板功能检测：目前有多种血小板功能检测设备可对出血患者进行不同方面的检测和治疗指导。血小板功能分析仪（PFA‑100）是通过基于高剪切力状态刺激小血管损伤，测定血凝块介导的伤口闭合时间，是一种初期止血的检测方法；但缺点是受血小板计数和贫血的干扰，当血小板计数<100×109/L或血细胞比容<30%时，伤口闭合时间会显著延长。VerifyNow试验基于血浆浊度的光透射率变化，测量血小板聚集包被纤维蛋白原检测珠的能力；有研究显示，VerifyNow试验可预测心脏手术出血和输血的风险。然而，每种血小板功能检测方法都有一定的局限性，其在心脏手术中的临床决策价值尚需进行大样本前瞻性研究验证。

2.2.3　抗纤溶药物

ATAAD患者术前假腔形成、低温、CPB等因素都可以激活纤溶系统，过度激活的纤溶加重了ATAAD患者围手术期出血，因此，ATAAD术中的抗纤溶治疗显得尤为重要。氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）在抗纤溶药中应用最广泛，它是人工合成的赖氨酸类似物，其作用是竞争性地抑制纤溶酶原向纤溶酶的转化，从而减少纤溶酶的生成，进而抑制纤溶过程。Zufferey等的一项大型荟萃分析纳入了近50 000例心脏手术患者和73种不同的TXA给药方案（从剂量5.5 mg/kg到总量20 g均有），结果显示，未使用TXA时的估计失血概率是62%，较低剂量和较高剂量给药方案均可降低输血风险，最大降幅是33%；然而，与未使用TXA相比，低剂量和高剂量方案分别使癫痫发作的风险增加1.2倍和2倍。不过避免大剂量（如>4 g）给药可将这种风险降至最低。根据现有指南推荐，心脏手术患者应在术前给予TXA 10~30 mg·kg−1·h−1，CPB期间给予TXA 1~2 mg·kg−1·h−1，之后持续输注TXA 1~16 mg·kg−1·h−1，该方案可有效降低术中出血及输血需求。

2.2.4　纤维蛋白原补充

ATAAD发生、发展以及经历深低温停循环术后，纤维蛋白原水平和功能均受损，即使在常规止血治疗后仍处于较低水平。现有指南建议，心血管手术出血患者合并低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原浓度≤1.5 g/L）时应使用纤维蛋白原替代治疗，重复给药应监测纤维蛋白原浓度。Callum等进行的一项大型多中心随机对照研究纳入735例心脏术后存在严重出血和低纤维蛋白原血症患者，随机分配至纤维蛋白原浓缩物组（4 g）或冷沉淀组（10 U），结果显示两组患者血制品输注量差异无统计学意义，提示纤维蛋白原浓缩物可作为心脏手术获得性低纤维蛋白原血症患者出血管理的有效选择。Maeda等开展的一项多中心回顾性研究表明，对接受胸主动脉手术的患者给予纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀治疗，不会增加血栓发生事件和30 d病死率，证实其临床应用安全性。由此可见，及时补充纤维蛋白原并结合凝血检测指导可有效纠正凝血功能异常。然而，纤维蛋白原水平正常的患者不推荐进行纤维蛋白原替代治疗，因其可能会增加过敏反应及血栓栓塞风险。目前，纤维蛋白原替代治疗的最佳阈值和目标值仍存在争议，需进一步研究明确。

2.2.5　其他凝血因子

ATAAD围手术期多种原因引起凝血功能障碍并导致凝血因子减少，因此，及时补充凝血因子非常重要。凝血酶原复合物获批用于长期使用华法林或VKA患者的急诊手术，但关于心脏手术中的安全性、有效性和给药方案的前瞻性数据有限。大多数中心在治疗CPB后出血从低剂量（10~15 U/kg）开始，并使用较高剂量（20~25 U/kg）来逆转VKA的作用，同时使用床旁凝血检测。重组活化因子Ⅶ（recombinant activated factor Ⅶ, rFⅦa）通过内源性和外源性凝血途径的共同促进作用激活血小板发挥止血作用，适用于心脏大血管手术围手术期的难治性出血。最新一项rFⅦa治疗胸主动脉手术后出血的研究显示，rFⅦa在纠正凝血障碍和管理胸主动脉手术难治性出血方面是有效的，然而，其对血栓栓塞和病死率的影响尚不清楚。因此，rFⅦa不作为预防性使用药物，仅在标准止血治疗对难治性非手术出血无效的情况下使用（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2.2.6　抗炎与抗氧化

如前所述，全身炎症反应和氧化应激在ATAAD凝血障碍中起着重要作用。乌司他丁作为糖蛋白和非特异性蛋白酶抑制剂，可抑制促炎性细胞因子的升高，适用于心血管手术中的抗炎治疗。Liu等研究证实，乌司他丁的使用和炎症表型之间存在显著的相互作用（即乌司他丁与高度炎症性ATAAD患者的呼吸机时间缩短相关）。维生素C则通过清除氧自由基及调节内皮功能发挥多靶点保护作用。一项纳入19项研究2 008例患者的荟萃分析显示，围手术期补充维生素C可降低心脏术后心房颤动发生率，缩短重症监护治疗病房停留及住院时间。在另一项研究中进一步证实其对A型主动脉夹层的积极作用。但其在ATAAD中的最佳治疗方案仍需高质量临床研究验证。

2.3　术后管理

术后凝血管理需动态监测ACT、血栓弹力图、Clauss纤维蛋白原水平、血小板计数及其他凝血指标，依据检测数据辅助鉴别出血原因，指导成分输血及止血药物的合理应用。针对动脉导管维持液，将含肝素生理盐水调整为普通生理盐水以减少凝血干扰。自鱼精蛋白给药开始持续至术后6 h，需动态评估肝素反跳效应，适时追加鱼精蛋白拮抗治疗。当胸腔引流量>200 ml/h且凝血指标异常时，应根据实验室结果针对性使用止血药物。有研究显示，心脏术后进行性出血的患者接受纤维蛋白原或血小板输注治疗可有效改善凝血功能及血小板活性，显著减少失血量。ATAAD术后凝血管理方案应实施个体化调整策略以控制出血风险。

3 总 结

ATAAD的发生、发展伴随着一系列凝血改变，其围手术期凝血管理较其他心脏手术更具复杂性和挑战性。针对其围手术期凝血功能紊乱，需采取综合管理策略，实施个体化治疗，以减少围手术期出血及输血需求。ACT检测、凝血黏弹性检测、自体血回输策略、抗纤溶药物及纤维蛋白原替代治疗已广泛应用于复杂心脏手术，并展现出良好的血液保护效果。随着对ATAAD围手术期凝血功能异常机制的深入研究、床旁凝血功能检测技术的改进及凝血管理方案的明确，ATAAD患者的凝血功能可能得到改善，生存率和预后也有望进一步提升。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(11):1190-1195.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250120‑01381