磁共振神经根水成像鉴别类肿瘤样椎间盘突出症与神经鞘瘤2例
2018-12-13 丁 睿 刘诗琛 熊 茜 中国脊柱脊髓杂志
脱垂游离型椎间盘突出症是指突出的椎间盘组织脱离纤维环裂孔，在椎管内游离移动一定距离引起的相应神经根压迫症状。磁共振成像（MRI）是诊断脊柱病变的首选检查和金标准。在极少数情况下游离的椎间盘组织MRI表现与一些硬膜外肿瘤表现相似，如神经鞘瘤或脊膜瘤。由于术前CT、MRI平扫和增强MRI检查无法明确诊断，所以文献报道的类肿瘤样椎间盘突出的病例均接受了开放性手术治疗。我院通过磁共振神经根水成像技术在术前
脱垂游离型椎间盘突出症是指突出的椎间盘组织脱离纤维环裂孔，在椎管内游离移动一定距离引起的相应神经根压迫症状。磁共振成像（MRI）是诊断脊柱病变的首选检查和金标准。在极少数情况下游离的椎间盘组织MRI表现与一些硬膜外肿瘤表现相似，如神经鞘瘤或脊膜瘤。由于术前CT、MRI平扫和增强MRI检查无法明确诊断，所以文献报道的类肿瘤样椎间盘突出的病例均接受了开放性手术治疗。我院通过磁共振神经根水成像技术在术前成功诊断2例类肿瘤样椎间盘突出症，2例均接受了脊柱内窥镜下微创手术治疗，报道如下。
磁共振神经根水成像检查采用3.0T超导型磁共振成像扫描系统对患者脊柱行磁共振神经根水成像检查，扫描参数：TR2000ms，TE32ms，FOV800px，翻转角度20°，层厚1mm无间隔连续扫描，矩阵352×256，采集次数2次，获得原始图像，在ADW4.6版软件上采用最大信号强度投影（MIP）和立体透视技术（VRT）重建冠状图像，并进行三维旋转观察。
临床资料
病例1女，52岁，因“右上肢麻木、疼痛2个月”于2017年5月2日入院。入院时疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分为7分，Oswestry功能障碍指数（ODI）为60%。查体：颈椎活动受限，右上肢皮肤浅感觉减退，右上肢肌力4级，躯干深感觉正常，下肢痛觉、触觉等浅感觉正常，双侧直腿抬高试验阴性，四肢末梢血运良好。矢状面MRI示C6椎体后侧有突出团块（图1a），横断面MRI显示团块为类圆形（图1b）；增强MRI显示团块边缘有环形不均匀增强信号（图1c）。初步诊断：神经鞘瘤，类肿瘤样椎间盘突出。为进一步明确诊断，采用磁共振神经根水成像进行检查，发现C6节段团块与神经根之间存在清晰间隙，同时发现团块与硬脊膜分开（图1d）。排除神经鞘瘤的诊断。在脊柱内窥镜下行髓核摘除术治疗，术中对突出游离的髓核组织进行了手术切除（图1e~h）。术后该组织病理学检查证实为退行性椎间盘组织（图1i）。术后患者症状立即改善。术后半年随访VAS评分为0分，ODI为2%，患者上肢肌力5级，术后未出现任何并发症。
病例2男，57岁，因“右下肢麻木疼痛25d”于2017年3月15日入院。入院时VAS评分为7分，ODI为68%。查体：L3和L4支配的右下肢区域感觉迟钝，左下肢肌力正常，右下肢肌力4级，左侧直腿抬高试验阴性，右侧直腿抬高试验阳性，四肢末梢血运良好。MRI检查在矢状面上显示L3椎体后有类圆形团块（图2a），在横断面MRI上显示团块边缘有环形不均匀信号（图2b），诊断为神经鞘瘤。磁共振神经根水成像检查发现在L3节段团块与神经根之间存在清晰的界限，且团块与硬脊膜分开（图2c、d），诊断为L3类肿瘤样椎间盘突出，行椎间孔镜下L3髓核摘除手术（图2e~g）。术后该团块组织病理学检查证实为退行性椎间盘组织（图2h）。术后1周VAS评分为1分，ODI为12%；术后1年随访VAS评分为0分，ODI为3%。术后未出现相应的并发症。
讨论
CT、MRI等影像学检查是诊断脊柱疾病的主要手段，但一系列报道证明，术前对类肿瘤样腰椎间盘突出症患者进行CT、MRI平扫和增强MRI检查，一些突出游离的椎间盘组织仍可能被误诊为常见的硬膜外和硬膜内肿瘤。1993年Emamian等报道了1例类肿瘤样椎间盘突出症，术前CT显示患者L4椎体左外侧后角有扇形膨出，MRI显示患者L4左侧椎间孔有一直径50px的类圆形团块，给予造影剂后团块周围信号增强，术前诊断为神经鞘瘤，术后该组织病理学检查证实为突出的椎间盘组织。之后，Sharma等、Levene等和Ashkenazi等也报道了3例类肿瘤样椎间盘突出症。通常，类肿瘤样腰椎间盘突出游离的椎间盘组织在T1像上表现为低信号，在T2像上呈高信号；在给予造影剂后，呈现外周环状增强信号。虽然外周环状增强信号有助于游离的椎间盘组织与转移性肿瘤、血肿和脑膜瘤的鉴别，但并不具有特异性，因神经鞘瘤在增强MRI上也表现为环状外周增强信号。
之前一系列关于类肿瘤样腰椎间盘突出症的文献，因无法根据CT、MRI平扫和增强MRI做出明确诊断，所有病例均实施了开放性手术。我们收治的2例类肿瘤样腰椎间盘突出症患者在MRIT1像上和T2像上的表现与神经鞘瘤表现相似，在术前诊断为神经鞘瘤、类肿瘤样椎间盘突出症；磁共振神经根水成像检查显示类圆形团块和神经根之间有清晰界限，且团块完全与硬脊膜分开。因此我们在手术前排除了神经鞘瘤的诊断，并为患者进行了脊柱内窥镜下微创手术，术后病理学检查证实为退行性椎间盘。
2017年，Takano等通过椎间盘造影和CT成功鉴别了1例类肿瘤样椎间盘突出症，患者MRI显示其病变位于L3硬膜囊左后外侧，初步诊断为腰椎间盘突出硬膜外移位、恶性肿瘤、自发性血肿或硬膜外脓肿；为进一步诊断对患者进行了椎间盘造影检查，发现在L3/4处有造影剂泄漏到后硬脊膜腔内，明确诊断为腰椎间盘突出向硬膜外移位导致的神经功能缺损，病变在术中被确定为椎间盘组织。椎间盘造影作为一种有创性检查，与其相关的一些并发症相对常见，如神经根损伤。与椎间盘造影不同，磁共振神经根水成像是一种无创性检查，且能在术前真实、准确地诊断脊柱椎管内病变。与常规MRI相比，磁共振神经根水成像可以完整显示包括椎间孔以外区域的整根神经，同时也可以快速、全面地提供腰椎神经根及其毗邻结构的形态学特点。近年来磁共振神经根水成像已被用于诊断椎间盘突出导致的神经根受压。本文结果表明磁共振神经根水成像是一种安全、有效的鉴别类肿瘤样椎间盘突出症的成像工具。
总之，磁共振神经根水成像是一种无创性影像学检查，能完整显示包括椎间孔以外区域的整根神经根，可用于术前鉴别类肿瘤样椎间盘突出症和神经鞘瘤。如果术前能明确诊断类肿瘤样椎间盘突出症，开放性手术将不是患者唯一可以选择的治疗方法，脊柱内窥镜下微创手术也是一种治疗方法。
原始出处：
丁 睿,刘诗琛,熊 茜,程细高.磁共振神经根水成像鉴别类肿瘤样椎间盘突出症与神经鞘瘤2例[J].中国脊柱脊髓杂志,2018,(9):861-864.
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