女子本爱花 奈何花粉过敏哮喘发
2018-07-09 孙淑娟 张志清 呼吸系统疾病
患者于半小时前将百合花贴于面颊闻花香，约20分钟前出现皮肤瘙痒、皮疹，并出现呼吸困难、胸闷憋气，无鼻塞、流涕、流泪，无明显咳嗽，来院急诊就诊。
学习目标：
1﹒掌握花粉过敏性哮喘的治疗原则和治疗药物。
2﹒熟悉花粉过敏性哮喘的预防措施。
3﹒了解花粉过敏性哮喘的临床表现。
病例介绍
主诉
皮肤瘙痒，呼吸困难伴胸闷憋气20分钟。
现病史
患者于半小时前将百合花贴于面颊闻花香，约20分钟前出现皮肤瘙痒、皮疹，并出现呼吸困难、胸闷憋气，无鼻塞、流涕、流泪，无明显咳嗽，来院急诊就诊。
患者自发病以来，大小便未见异常。
既往史
既往无哮喘及其他呼吸道疾病史，无心脏病史。
家族史
否认家族哮喘病病史。
个人史
生于原籍，无外地久居史及疫区停留史，生活规律，无不良嗜好。
既往用药史
无。
过敏史
对“青霉素”过敏。
【体格检查】
一般状况：女性，21岁，发育正常，营养中等，神志清，精神可，一般情况差，端坐位，查体合作。
生命体征：T 36﹒7℃，P110次／分，R 25次／分，BP 110／70mmHg，身高165c m，体重57kg。
皮肤：面色青紫，周身皮肤可见大片状不规则红色斑丘疹，边界清，高出皮肤，压之褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。
五官：头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜不黄，两侧瞳孔正常大小，等大等圆，对光反应灵敏。外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻通气良好。口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈部：颈无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：双肺布满哮鸣音。
心脏：心界不大，心率110次／分，律不齐，偶闻期前收缩。
腹部：腹平软，未见胃肠蠕动波。肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛。肝肾区无叩痛。移动性浊音（－）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。
四肢：脊柱无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。双下肢无水肿。
神经系统：腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。
【辅助检查】
1﹒指脉氧60%～65%。
2﹒胸片 正常。
3﹒心电图 正常。
【入院诊断】
过敏性哮喘
【诊疗经过】
患者因接触百合花10分钟后出现皮肤瘙痒，呼吸困难伴胸闷憋气，结合查体，过敏性哮喘诊断成立。入院后给予吸氧、抗过敏及平喘治疗。初始医嘱如下：
吸氧3L／min
地塞米松20mg＋NS20ml iv st
10%葡萄糖酸钙1g＋NS 250ml iv gatt st
氨茶碱0.25g ＋5%GS 100ml iv gatt st
异丙嗪20mg imst
2小时后，患者不适感完全缓解，语言无障碍，恐惧、紧张趋于缓解，皮疹消退，指脉氧94%，查体：双肺哮鸣音消失。病情缓解出院。
出院带药：色甘酸钠气雾剂（14g：700mg）2 揿吸入qid。
【出院诊断】
花粉过敏性哮喘
病例特点与诊断要点
1﹒病史
年轻女性，接触百合花后突感皮肤瘙痒，呼吸困难伴胸闷憋气。
2﹒查体
T 36﹒7℃，P110次／分，R 25次／分，BP 110／70mmHg。双肺布满哮鸣音。
3﹒辅助检查
（1）指脉氧60%～65%。
（2）胸片：正常。
（3）心电图：正常。
用药分析与药学监护
【用药分析】
花粉过敏性哮喘（pollen‐induced asthma，PI A）是临床上常见病、多发病，其致敏原主要为各类具有致敏性的花粉。花粉吸入呼吸道后首先沉积在鼻和支气管黏膜，之后黏膜的分泌物将花粉中的变应原分子浸出，透过黏膜屏障与抗原提呈细胞结合，从而导致一系列变态反应发生。
花粉过敏性哮喘通常不能达到完全治愈的效果，其治疗原则之一是在查出致病变应原后，尽量避免与之接触。此外患者事前的预防工作较为重要，但是由于预防措施有时难以做到，积极的治疗尤为重要，治疗可以在预防措施的基础上或与预防措施同时进行。治疗方案分为一般治疗和特异治疗。
1﹒一般治疗
一般治疗常用的药物种类包括抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、糖皮质激素等。异丙嗪为第一代抗组胺药，本药可与细胞组织释放的组胺竞争H1受体，从而拮抗组胺对气管平滑肌的收缩或挛缩作用，解除组胺导致的致痉和充血作用。由于异丙嗪能通过血‐脑脊液屏障，故可产生较为明显的中枢抑制作用，可引起嗜睡等反应。相比而言，第二代抗组胺药，如氯雷他定，对外周H1受体的亲和力强，难以通过血‐脑脊液屏障，中枢抑制作用较轻，且作用可以持续24小时，使用方便，在治疗花粉过敏性哮喘方面具有较好疗效，可作为院外预防或治疗用药。
除抗组胺药外，肥大细胞膜稳定剂也是预防和治疗花粉过敏性哮喘的主要药物。其中色甘酸钠为目前临床最为常用的肥大细胞膜稳定剂，该药属色酮类化合物，可以抑制磷酸二酯酶活性，使肥大细胞中cA MP 水平增高，减少Ca2 ＋向细胞内转运，并在肥大细胞细胞膜外侧的钙通道部位与Ca2 ＋形成复合物，加速钙通道的关闭，使Ca2 ＋内流受到抑制。还能稳定肥大细胞的细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5‐羟色胺、慢反应物质等过敏反应介质的释放，阻抑过敏反应介质对组织的不良反应，从而达到防止或减轻支气管平滑肌痉挛、黏膜组织水肿、血管通透性增加等作用。本药对过敏性哮喘疗效较为显著，特别是对已知抗原的青年患者疗效更佳。用药后症状明显减轻，肺功能改善，使一秒用力呼气量（FEV1）和肺活量显著增加。对内源性哮喘和慢性哮喘亦有一定疗效，约半数患者的症状改善或完全控制。对依赖糖皮质激素的哮喘患者，使用本药后可减少或停用糖皮质激素。
由于花粉过敏性哮喘的发作程度通常较轻，如出现哮喘症状时氧化吸入沙丁胺醇或特布他林，或给予吸入沙丁胺醇气雾剂、福莫特罗粉雾剂等β2受体激动剂，多可迅速控制症状。病情较重者可在吸入或全身使用糖皮质激素的同时吸入或口服β2受体激动剂，也可配合口服茶碱类药物。痰多者配合使用祛痰药，缺氧较重时可给予吸氧治疗。如果患者伴有眼部过敏症状可以采用可的松眼药水或色甘酸钠眼药水局部使用。
2﹒特异性治疗
花粉过敏性哮喘的特异性治疗是指针对致敏花粉而采取的病因治疗措施，其目的主要是通过提高机体对相应致敏花粉的耐受能力。由于特异性治疗针对性强，所以临床疗效较为肯定，不良反应也较少。现有的研究数据表明，适当的脱敏疗法可有效地预防或减轻花粉过敏性哮喘的症状，总有效率可达80%～90%，部分患者可达90%以上。目前临床较常用的脱敏疗法主要包括：季节前脱敏疗法、常规免疫疗法和突击免疫疗法。
【药学监护项目】
异丙嗪可通过血‐脑脊液屏障，抑制中枢神经系统表现为嗜睡、乏力、注意力不能集中等，尤其是初用药者尤为明显。色甘酸钠的毒性较低，不良反应发生率较低，偶见排尿困难、尿急、尿痛、头晕、严重或持续性头痛、喘鸣加重、关节痛或肿胀、肌痛或肌无力、恶心或呕吐、皮疹或皮肤瘙痒、口唇与眼睑肿胀、胸部紧束感、呼吸或吞咽困难等。
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