Br J Clin Pharmacol:与维生素K拮抗剂相比,直接口服抗凝剂在COVID-19心脏代谢疾病门诊患者中的功效与安全性

2021-09-25 “心关注”公众号 “心关注”公众号

本研究的目的是使用倾向性评分匹配(PSM)方法比较心脏代谢疾病门诊患者在确诊COVID-19后接受慢性VKA或DOAC治疗30天的临床结果。

研究背景

口服抗凝药物(OACs),包括维生素K拮抗剂(VKAs)和直接作用OACs (DOACs),已被用于不同临床情况下的血栓预防。在房颤(AF)卒中预防的关键临床实验中,DOAC 在预防卒中/全身栓塞(SE)方面不劣于华法林,与华法林相比,颅内出血(ICH)发生率更低。同样,在静脉血栓栓塞(VTE)方面,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班疗效均不低于常规治疗,且在国外患者中出血较少。这些试验证据得到了现实世界和观察性研究数据的支持,与VKAs相比,DOACs显着降低了大出血发生率,并具有积极的净临床益处。在VTE患者中,即使在抗凝药物停用后,使用DOACs也与较低的VTE复发风险相关。

已有研究表明COVID-19会引发内皮功能障碍、炎症和高凝状态。增加的血栓形成风险及血栓栓塞并发症在这些患者中相对常见,特别是在ICU住院的患者。因此,抗凝治疗现已被广泛应用于COVID-19患者的治疗。然而,一个常见的限制是迄今为止的大多数证据都涉及住院情况。因此,对于门诊患者,尤其是患有多种疾病的患者,先前的OAC治疗是否可能影响COVID-19确诊后的严重程度和临床结果,仍不确定。

本研究的目的是使用倾向性评分匹配(PSM)方法比较心脏代谢疾病门诊患者在确诊COVID-19后接受慢性VKA或DOAC治疗30天的临床结果。

研究方法

使用全球联邦卫生研究网络TriNetX进行了一项研究。纳入2020年1月20日至2021年2月15日期间确诊COVID-19后使用VKA或DOAC治疗的心脏代谢疾病(即糖尿病和任何循环系统疾病)的成人门诊患者。倾向性评分匹配(PSM)用于平衡接受VKA和DOAC的队列。主要终点是确诊COVID-19后的全因死亡率、ICU入院/机械通气(MV)必要性、颅内出血(ICH)/胃肠道出血、以及30天内任何动脉或静脉血栓事件的复合。

研究结果

共纳入2275名患者。PSM后,仍有1270名患者留在研究中(VKAs 635名;DOACs 635名)。关于OAC使用的主要原因(如AF或既往肺栓塞),各队列之间没有差异。其他VTEs在接受VKA治疗的患者中更为常见。此外,VKA治疗的患者通常有更多的共病,如高血压、心力衰竭、缺血性心脏病、高脂血症、超重/肥胖、神经和消化系统疾病、急性肾衰竭/慢性肾脏疾病和更高肿瘤的患病率。(表1)

表1. 倾向评分匹配前后研究队列的临床特征比较

在既往服用VKA治疗的COVID-19 心脏代谢疾病患者中,所有终点性事件的发生率均较高。任何动脉或静脉血栓事件(14.04% vs. 8.54%,P<0.001)、VTE(9.88% vs. 6.82%,P=0.007)和缺血性卒中/TIA/SE(4.17% vs. 1.72%,P<0.001)。PSM后,VKA组任何动脉或静脉血栓事件(14.02% vs. 9.61%,P=0.015)和缺血性卒中/TIA/SE(4.25% vs. 1.73%, P=0.008)的发生率仍高于DOACs组。(表2)

表2.使用VKA或DOAC患者的主要、次要终点

在PSM后的主要终点方面,VKA或DOACs患者的全因死亡率、ICU住院/MV必要性、ICH/胃肠道出血风险无显着差异。VKA队列和DOAC队列的全因死亡风险相似(HR 0.70,95% 0.28-1.74)。DOAC 队列中任何动脉或静脉血栓形成事件的复合终点均较低,与 VKA 队列相比,VKA患者的风险高43%(HR 1.43,95% CI 1.03-1.98),无事件生存率低(对数秩检验P=0.029)。(图1)

图1.主要终点生存曲线

VKA和DOAC患者的ICU住院情况相似(HR 0.98,95% CI 0.50-1.92)。同样,两组间心肌梗死风险(HR 1.46,95% CI 0.41-5.18)和VTE风险(HR 1.20,95% CI 0.83-1.74)均无显着差异。既往服用VKA的患者,所有出血事件的风险没有显着差异(HR 2.24,95% CI 0.92-5.44)。VKA患者在COVID-19确诊后30天发生缺血性卒中/TIA/SE的风险是DOAC患者的2.42倍(HR 2.42,95%CI 1.20-4.88;对数秩检验P=0.011)。(图2)在COVID-19心脏代谢疾病门诊患者中,与使用VKA治疗相比,使用DOAC治疗形成动脉或静脉血栓结局的风险较低,且不增加出血风险。

图2.次要终点生存曲线

研究结论

在COVID-19心脏代谢疾病门诊患者中,与使用VKA治疗相比,使用DOAC治疗形成动脉或静脉血栓结局的风险较低,且不增加出血风险。

原始出处:

Douros Antonios et al. Utilization and long-term persistence of direct oral anticoagulants among patients with non-valvular atrial fibrillation and liver disease.[J]. British journal of clinical pharmacology, 2021.

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