贫血久治不愈 胃大部切除术差点成冤大头
2018-10-26 冯起校 黄汉伟 专科医师培训指南---内科病例讨论
男性患者，49岁，因“反复下肢水肿伴面色苍白1年”入院。患者于1年前无明显诱因出现双下肢水肿，水肿以双侧踝关节为甚，呈晨轻暮重改变。10 余年前曾因“胆囊息肉、胃溃疡”行“胃部分切除、胆囊切除术”；2009年曾因“右膝关节疼痛”被诊断为“类风湿关节炎、双膝关节退性行变、痛风”，平素自服“止痛药”治疗。
男性患者，49岁，因“反复下肢水肿伴面色苍白1年”入院。患者于1年前无明显诱因出现双下肢水肿，水肿以双侧踝关节为甚，呈晨轻暮重改变。10 余年前曾因“胆囊息肉、胃溃疡”行“胃部分切除、胆囊切除术”；2009年曾因“右膝关节疼痛”被诊断为“类风湿关节炎、双膝关节退性行变、痛风”，平素自服“止痛药”治疗。
辅助检查血常规示：WBC 8﹒1 ×10 9／L，RBC 3﹒29 ×10 12／L，Hb 43g／L，提示重度贫血，为小细胞低色素性贫血。
贫血会引起下肢反复水肿吗？患者因何发生贫血？
一、病历摘要
患者男性，49岁，广东中山人，工人，因“反复下肢水肿伴面色苍白1年”于2010年3月28日入院。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现双下肢水肿，水肿以双侧踝关节为甚，呈晨轻暮重改变，晨起时伴有双侧踝关节轻度活动受限，约1小时后可自行缓解，伴面色苍白，偶伴胸闷、气促，以活动上2 楼后明显，有口角溃疡、舌头麻木感。起病以来，患者无畏寒、发热，无明显关节疼痛、活动受限。
既往史等：10 余年前曾因“胆囊息肉、胃溃疡”行“胃部分切除、胆囊切除术”；2009年曾因“右膝关节疼痛”行“右膝关节炎关节镜下清理术”，当时诊断为“类风湿关节炎、双膝关节退性行变、痛风”，平素自服“止痛药”治疗（具体不详）。否认糖尿病、高血压、肾病史。无烟、酒等不良嗜好。家族史无特殊。
入院查体：体温36.6℃，脉搏101次／分，呼吸20次／分，血压127／75mmHg。重度贫血貌。神清。巩膜轻度黄染，双侧角膜混浊。双手指甲呈反甲。双肺未闻及啰音。心前区可闻及2～3／6 级收缩期杂音。右上腹有一纵行手术瘢痕，中上腹触诊有不适感。双侧下肢胫前以下中度凹陷性水肿，以双侧踝关节尤为明显，无压痛，四肢关节活动度尚可。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示：WBC 8﹒1 ×10 9／L，NE%77﹒9%，LY%11﹒6%，RBC 3﹒29 ×10 12／L，Hb 43g／L，MCV 47﹒1fL，MCH 13﹒1pg，MCHC 277g／L，PLT 297 ×10 9／L。14 C 呼气试验（＋）。腹部B 超：胆囊术后缺如；双肾结石。心脏彩超：左房稍大；二尖瓣关闭不全（轻度）；左室收缩功能正常。右膝关节＋双踝关节＋双足X 线片：右膝关节退行性变并右膝关节骨性关节炎，余未见异常。大便常规＋OB、小便常规、电解质、肾功、肝功、DIC 套餐、ESR、CRP、血脂、心电图及胸片未见异常。
治疗经过：入院后予以输血及对症等治疗后，患者水肿好转。
二、病例讨论记录
谢宏民住院医师：汇报病史（略）。
林旋霞住院医师：本例具有以下特点：①中年男性，慢性病程。②主要表现为反复双下肢水肿、面色苍白，偶伴胸闷、气促，有口角溃疡、舌头麻木感。③查体：重度贫血貌，心前区可闻及2～3／6 级收缩期杂音。④既往有“类风湿关节炎、双膝关节退性行变、痛风”等病史，平素常服“止痛药”；曾行“胃部分切除、胆囊切除术”。⑤辅助检查：血常规提示重度贫血，为小细胞低色素性贫血。14 C 呼气试验（＋）。腹部B 超：胆囊术后缺如；双肾结石。右膝关节＋双踝关节＋双足X 线片：右膝关节退行性变并右膝关节骨性关节炎，余未见异常。根据以上特点，考虑患者存在慢性贫血，结合血常规提示为小细胞低色素性贫血，考虑为缺铁性贫血的可能性大，但引起该患者“缺铁性贫血”的具体病因是什么呢？另外，引起该患者双下肢反复水肿的原因是什么？贫血会引起下肢水肿吗？请各位老师指导。
吴仁主治医师：同意林医生的分析。本例目前诊断考虑为：①重度贫血，缺铁性贫血；②痛风；③双膝关节退行性变；④双肾结石；⑤胃溃疡术后。为进一步明确贫血的具体病因，建议完善贫血三项检查，必要时应行骨穿查骨髓象；另外，该患者有“胃溃疡”术后病史，且14 C呼气试验（＋），建议完善胃镜检查。治疗上，暂可予输血、补铁及对症支持治疗，待明确该患者贫血的病因后再给予相应病因治疗。
杨新魁主任医师：根据本例病史、临床表现及辅助检查结果，本例应围绕可能引起该患者“贫血”的病因展开鉴别诊断，特别应考虑以下疾病的可能：①消化系统疾病引起的贫血：患者有“胃部分切除术”史，可造成铁、叶酸及维生素B 12吸收不良导致贫血，而以缺铁引起小细胞低色素性贫血的可能性大。另外，该患者常服用非甾体消炎药，可引起消化道黏膜损害，造成慢性消化道出血而引起贫血，建议尽快完善贫血三项及胃、肠镜检查以排除。②系统性红斑狼疮引起的贫血：患者有关节疼痛，伴有贫血、水肿，需排除系统性红斑狼疮的可能。但该患者为男性（系统性红斑狼疮一般以女性多见），全身无皮疹，无肾功能损害，小便常规亦未见有蛋白尿，且其关节痛为小关节疼痛为主，不符合红斑狼疮主要引起大关节疼痛的特点，故可能性较小。可进一步完善狼疮三项、风湿三项及补体等自身免疫方面的检查以排除。③白血病或骨髓增生不良引起的贫血：中年男性，贫血伴有关节疼痛，需要排除白血病或骨髓增生不良的可能；但该患者一般情况尚可，无恶病质表现，且血常规仅示红细胞及血红蛋白减少，而白细胞及血小板正常，故可能性不大。可进一步完善网织红细胞检查，必要时行骨穿查骨髓象以排除。治疗方面，同意吴医生的意见；另外，该患者既往有“胃溃疡”病史，现行14 C 呼气试验（＋），可考虑予三联抗幽门螺杆菌（Hp）治疗。
冯起校主任医师：首先回答林医生刚才提到的一个问题，即“贫血可否引起下肢水肿”。答案是肯定的，严重贫血的患者如下床活动常出现双下肢水肿，即使没有心力衰竭，亦可发生，其发生原因为：①直立活动时下肢静脉和毛细血管压的暂时升高、毛细血管的通透性增加；②贫血时由于组织缺氧，通过神经、内分泌系统调节，醛固酮产生增加，从而导致水钠潴留；③严重贫血缺氧时，能量代谢障碍，细胞膜Na＋‐K＋‐ATP 酶活性降低、不能有效地将细胞内Na＋泵出，导致细胞内水肿；④贫血在一定程度上影响血液胶体渗透压，特别是在严重贫血时血浆白蛋白亦常降低、导致血浆胶体渗透压降低、体液大量进入组织间隙而引起水肿。
根据“一元论”的原则，本例患者双下肢反复水肿、面色苍白、口角溃疡、舌头麻木感、反甲、活动后气促等临床表现均应考虑为慢性贫血所致，故本例应为“贫血查因”；结合血常规表现为小细胞低色素性贫血，本例考虑为缺铁性贫血的可能性最大。那么引起该患者贫血的具体病因是什么呢？根据该患者的病史，我们应重点排除消化系统疾病引起其贫血的可能：①“胃部分切除术”引起的贫血：“胃部分切除术”容易引起叶酸与维生素B 12的吸收障碍，从而产生巨幼细胞贫血，但本例为小细胞低色素性贫血。如考虑为“胃部分切除术”引起铁吸收障碍也解释不通，首先铁吸收主要在小肠，“胃部分切除术”一般不会引起缺铁性贫血；其次该患者行“胃部分切除术”已有10 余年，为何到1年前才产生贫血，这也是“胃部分切除术”引起铁吸收障碍难以解释的。②慢性消化道出血：该患者因关节疼痛长期服用非甾体消炎药，可引起消化道黏膜损害，造成慢性消化道出血而引起贫血，但该患者大便隐血试验阴性不能解释。建议复查大便隐血试验，尽快完善胃镜检查。另外，还需注意排除寄生虫、血液系统疾病及自身免疫性疾病等的可能。建议完善大便找寄生虫卵、贫血三项、风湿三项、狼疮三项、补体、骨髓象及胃、肠镜等相关检查。治疗方面，现应给予输血、对症支持治疗，待明确该患者贫血的病因后再给予相应病因治疗。
三、后记
本例患者查网织红细胞升高；贫血三项示：叶酸12.5ng／ml，血清维生素B 12 1200pg／ml，铁蛋白2.2ng／ml；狼疮三项、风湿三项、补体、骨髓象未见异常；胃镜示：食管黏膜撕裂并出血。经予内镜下喷洒去甲肾上腺素止血，奥美拉唑抑酸等治疗后，患者出血好转；复查胃镜示：慢性胃炎。因患者有慢性胃炎、慢性消化道出血，且Hp（＋），故予以三联抗Hp 治疗。目前继续予PPI、口服铁剂等治疗，并门诊随诊，同时已嘱患者停用非甾体消炎物。
非甾体消炎药引起的食管黏膜损害较少；本例患者为慢性病程，无呕吐史，追问病史无吞咽异物损伤史，且部位为多发，故本例考虑为非甾体消炎药引起的食管黏膜撕裂并造成慢性出血的可能性大。
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#切除术#
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