经验积累：肺多发结节随访好转后又进展，疑也是MALT淋巴瘤，结果却又不是！医生太难了！当然患者也难

前言：肺多发结节中，尤其是磨玻璃密度的容易是多原发早期磨玻璃肺癌。而多发实性结节微小的容易是良性纤维增殖灶或慢性炎，而若边缘不平毛糙，单个看有恶性特征的，则容易是肉芽肿性炎。最近由于上周分享的这个病例所以又觉得单个看像恶性，但是多发偏实性的也会可能是MALT淋巴瘤。故近期再碰到一例多发结节的病例后，我认为首先考虑肉芽肿性炎，但不能除外淋巴瘤。由于他的病灶于2024年1月找我看是，我考虑炎性，建议其口服消炎治疗后复查，后于2024年10月复查发现病灶真的有所吸收好转，当时还欣喜的认为真的是炎性，嘱其可安心随访。不想2025年9月再复查时，病灶又再进展了！那有些不放心了，得明确才行。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影3年余。

现病史：

患者3年余前体检发现肺部结节，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，近2年前至我院查胸部CT平扫提示结果：双肺多发结节，感染性病变较肿瘤性病变可能性大，建议结合老片、短期复查。1年前再次于我院查胸部CT平扫：双肺多发类结节，与前片2024-1-23部分结节可见稍缩小、变淡，请结合实验室检查及肺结节门诊意见。纵隔多发肿大淋巴结。附见：肝内钙化灶，右肾囊性灶。纵隔多发肿大淋巴结。附见：肝内钙化灶，右肾囊性灶。今日患者再次至我院复查胸部CT平扫：双肺多发类结节，与前片2024-10-08部分结节增大，请结合实验室检查及肺结节门诊意见。纵隔多发肿大淋巴结，同前片。附见：脂肪肝表现；肝内钙化灶，右肾囊性灶。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，为求进一步诊治，门诊拟“肺部阴影”收住入院。  患者糖尿病病史3年余，平素服用二甲双胍1#Qd，自诉血糖控制可。 起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看2024年1月时的影像：

病灶1：左肺尖结节，整体较散，但轮廓仍是清楚的，表面不平。

病灶表面不平，实性为主，有细毛刺，但毛刺不太锐利。

表面毛糙，密度高，有微小血管似的。

有小血管进入的表现。病灶收缩力不强，整体轮廓较清。

表面不平毛糙，有细毛刺征。

上图有少许磨玻璃成分。

上图显得附近是斑点状，会不会是卫星灶？

整体缺乏膨胀性与收缩力，但混合密度，实性成分明显。

边缘区也是实性的中。

病灶2：左上叶实性结节伴边缘毛糙。

病灶3：右上叶实性结节伴细小血管。

病灶4：左上叶主动脉弓旁小结节，显散但轮廓较清，也是边缘不平毛糙的。

病灶5：左上叶胸膜下混合密度结节，显散，整体轮廓清，靠近胸膜无明显牵拉。

病灶6：左上叶前段实性结节伴小血管进入，边缘略毛糙。

病灶7：右上叶后段实性结节伴边缘毛糙；

病灶8：左下叶背段实性结节边缘毛糙，整体轮廓较清。

病灶9：右上叶后段实性小结节，边缘不规则，略毛糙。

病灶10：左下叶微小实性结节，密度高，膨胀性不强。

病灶11：左下叶胸膜下实性结节，贴着胸膜，无牵拉，边缘清楚。

影像初考虑：

我记得当时认为每个病灶看都是表面不平毛糙、整体轮廓较清、有的有小血管进入，似乎像恶性些。但两肺多处类似形态的病灶显著不容易用多原发肺癌来解释。首先要考虑感染性病变，嘱其口服消炎治疗10-12天，之后过4-6个月复查下对比。但结友大概没有及时复查，所以后面再来我门诊是2024年10月份了。

再来看2024年10月经过消炎治疗后过了一些时间复查的影像：

我截图了基本上差不多与前次一样位置的结节，如果盯信左肺尖的这个病灶来看，病灶明显较1月份时显得散而淡了一些，是有吸收好转的。其他病灶有的略有好转，有的与前相仿。但影像上能有所吸收好转的，必不能考虑是肺癌的，所以嘱其再观察就可以。到了2025年9月，结友再来复查，主要一是近一年没有复查了，二是近段时间刺激性咳嗽比较明显。

最后来看2025年9月时的影像：

病灶1较之前范围又增大了，而且表面毛糙毛刺明显，灶内有细支气管穿行，如果孤立看，有许多恶性的影像特征。

病灶2也有进展，表面毛糙不平，毛刺明显，范围也有所增大。

右上这处以及左上主动脉弓旁的也较前略明显了些。

左上尖后段这处范围明显扩大，整体显得较散，磨玻璃成分明显。

左上这处差别好像不大。

右上这处略散，也较初时略淡。

左下背段这处毛刺明显，叶间裂有点牵拉。

右上后段这处较淡，显散。

左下这处变小。

左下胸膜下这处与前相仿，没什么变化。

影像再考虑：

两肺多发病灶，开始消炎治疗后有好转，现在又有进展，总体上用肺癌不能解释，但要考虑特殊感染，比如结核或隐球菌等。基于有的病灶有进展，说明疾病仍活动，加上临床上有刺激性咳嗽的症状，是需要明确诊断并予以针对性治疗的。由于此前江苏那位结友也是多发实性结节，形态与这例类似，最后结果是MALT淋巴瘤，所以也怕会不会同样的疾病。我建议其住院进一步完善相关检查。

入院后检查结果：

血液G试验、GM试验、结核抗体、隐球菌抗原试验均阴性。

肿瘤指标正常。

气管镜检查示常规镜下未见明显异常，第7组淋巴结予以穿刺活检。

纤支镜毛刷找抗酸杆菌阴性。

气管镜刷取物培养阴性。

气管镜毛刷涂片未见细胞异型。

纤支镜灌洗液液基未找到癌细胞。

气管镜灌洗液GM试验阴性。

纤支镜灌洗液NGS未见有意义的依据。

第七组淋巴结穿刺病理见少许纤维组织，内见碳末沉积。

彩超示锁骨上有肿大淋巴结。因疑淋巴瘤或结核或隐球菌可能，故予以穿刺活检。

结果淋巴结穿刺病理也是阴性的。

临床决策：

这个病例走到这一步，总结一下有以下特点：1、两肺多发结节，大部实性，有的伴少许磨玻璃成分，各个孤立看边缘不平毛糙、有血管征，随访持续存在，是像恶性的。但多发且消炎随访后有的病灶能有所吸收好转，所以多原发肺癌基本不考虑；2、由于病灶会反复，首先考虑感染性病变，特殊感染可能性大，无法完全除外淋巴瘤；3、入院后查了气管镜、以及肿瘤指标、彩超穿刺和肺泡灌洗送相关检查与NGS检测，均没有能够明确性质或致病的病原菌；4、诊断不能明确，后续的治疗无法进行，可病灶不单影像上有进展，临床上也有症状，需要明确才能跟进治疗。所以经过与结友的充分沟通，决定单孔胸腔镜下切除左肺尖病灶活检以明确，指导后续治疗。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队予以手术。

病灶切面灰白略显湿润，肉眼看确实像肉芽肿性炎些。

病理示肉芽肿形态，可见纤维化与胶原化，局灶见碳末沉积，免疫组化PAS（-）、PASM（-），抗酸（-）。虽已经知道是肉芽肿性炎，但因要明确是何种原因导致的仍不行。故与呼吸内科同事商量后认为要送基因检测。

结果示结核分枝杆菌复合群阳性结果。遂联系让结友到结核专科医院继续治疗。

感悟：

这个病例的诊疗过程也非常曲折，在我门诊来看了三次，期间还一度有所好转，在我们以为可以放心随访的情况下，结果又出现了症状并影像上有进展。虽考虑感染性病变可能性大，可也相关检查均无法明确感染类型，也无法100%除外淋巴瘤。最后不单得手术才取到足够的标本，还得送基因检测后才明确了病原菌。这个病例的诊疗其实说明：1、结核诊断的复查性与疑难性。虽然临床考虑特殊感染，可能会是结核或隐球菌，但要予以确诊再针对性治疗，常规的结核相关检查，甚至纤支镜检查以及灌洗液相应检查也仍可能均为阴性结果，无法确诊；2、影像表现与实际的疾病会同病异形或异病同形，其实对比看，这个病例与前次多发淋巴瘤的病例还有有许多相似的表现的，但疾病却不相同。所以临床经验只让我们考虑到这种可能性，而确诊仍得病理结果才行；3、影像表现上实性结节，单个病灶就算有较多非良性或倾向恶性的特征，但多发的实性结节确实不容易是多原发肺癌，而且影像上会反复的更不可能是肺癌。病理永远是金标准！