系统综述 | 围术期少尿的意义和处理

2023-11-21 梧桐医学 梧桐医学 发表于上海

围术期少尿在危重患者中很常见,所以要及时发现并正确处理围术期发生的少尿。

『肾脏』是人体进行排泄废物的重要器官,正常情况下成年人每天的尿量在1000-2000ml以上。尿量可以反映肾脏功能及人体的代谢情况,因此『尿量』通常也是手术患者的一个重要指标。

围术期患者尿量增多一般是体液超负荷或者使用利尿剂的结果,通常无需处理。围术期少尿在危重患者中很常见,所以要及时发现并正确处理围术期发生的少尿

患者持续少尿应该得到我们的重视,并及时进行进一步评估和监测,进行更密切的尿量和血清肌酐的监测。

『高危人群』如慢性肾脏病、糖尿病或终末期肝病患者,术后急性肾损伤风险较高。接受肝移植的肝病患者急性肾损伤的发生率为20%至50%。

心脏、血管和腹部手术术后AKI的风险也较高。心脏和血管手术中AKI的发生率在20%-70%,长时间的体外循环和主动脉夹闭是发生AKI的主要原因。在心脏手术中,少尿也可能是发生心包填塞的首要症状

少尿的定义

少尿的定义在文献里各不相同。最初将少尿定义为总尿量<700ml/24小时,严重少尿为尿量<500ml/24小时。

自1970年以来通常认为总尿量<400ml/24小时为少尿。有文献提出基于体重的少尿定义,定义为<0.5ml/kg.h或<0.3ml/kg.h,持续6小时以上。

围术期引起少尿病因

由于常规的术前禁饮禁食,患者循环容量不足导致少尿。手术时麻醉剂的使用、失血、各种体液的隐性丢失(如机械通气或体液第三间隙再分布)都会使机体分泌抗利尿激素,通过神经体液内分泌的调节导致少尿。

手术刺激或外源性类固醇给药时皮质醇的释放(例如,地塞米松治疗)或挥发性麻醉剂可以加重钠水储留。

正压通气可影响静脉回流,降低心输出量进而降低肾脏灌注压、肾小球滤过率和尿量。肾静脉也可能因腹腔内高压如腹水、肠梗阻或腹腔镜手术而受到压迫。

肾脏因素包括输尿管梗阻、肾小球滤过功能下降、肾小管损伤等。手术中肾血管系统钳夹和泌尿生殖道意外损伤也会导致少尿。当患者发生少尿时要注意鉴别是否发生了急性肾损伤。

围术期少尿要不要输液?

显而易见,并不是临床上所有少尿的患者都需要输液治疗,也就是说输液并不能改善有些患者的尿量。

临床上因循环容量减少引起的少尿,例如活动性出血、大面积腹部开放手术、腹泻或小肠梗阻的患者术中少尿更有可能对输液治疗有反应。

研究发现在腹部手术无论是开放式或腹腔镜手术,限制性液体输注会导致更多的术后AKI发生。术后24小时,自由组的中位液体平衡为3.092 I,而限制组为1.380 I(P<0.001)。限制组患者发生AKI的概率更高(8.6% vs 5.0%)。

在临床工作中评估患者是否需要输液的常用方法就是通过评估外周灌注(即斑点、毛细血管再灌注时间)来指导液体输注。

『静脉超声』是一种新的超声引导下的下腔静脉、肝静脉、门静脉和肾内静脉的系统评估,已被提出用于评估静脉充盈情况。

静脉超声评分通过评估:

(1)下腔静脉宽度是否增加 

(2)肝静脉流量是否异常

(3)搏动性血流

(4)肾内静脉流量是否间歇性中断来量化静脉充血。

静脉超声评分对AKI的预测值高于其单个成分。发现静脉充血应及时停止液体治疗,并考虑使用利尿剂。

总的来说,如果临床情况与血管内容量的减少相一致(例如腹泻、低摄入量、最近使用利尿剂进行大量的利尿治疗、出血),以及存在其他液体反应指标,则液体输注可能会纠正少尿。

另一方面,当不存在液体反应性的其他迹象时,液体推注不太能改善尿量(更可能导致有害的后果)。

如果先前的液体输注并没有导致尿量的改善或者患者对液体耐受性差(即中心静脉压高、充血性心力衰竭、静脉超声评分显示充血迹象、液体平衡阳性的急性呼吸窘迫综合征)则不适合液体治疗。

『持续性少尿患者』(例如由于急性肾小管损伤)反复使用液体治疗或大量维持性液体不太可能纠正少尿,并使患者面临更高的液体负荷及其并发症的风险,如肺水肿、失代偿性心力衰竭或腹腔内压力增加。液体过多会导致需要进行肾脏替代治疗。

如需液体治疗,应选哪一种?

与生理盐水(0.9% Nacl)相比,『缓冲溶液』(如乳酸林格氏溶液)能减少代谢性酸中毒的风险。缓冲溶液能降低主要肾脏不良事件(包括死亡、透析需求和肾脏无法恢复)的发生。

有研究表明与生理盐水溶液相比,平衡盐溶液降低危重病人的死亡率,缓冲晶体溶液应优先用于大多数手术患者,生理盐水应仅限于低氯血症的患者。

胶体常用于更复杂的围手术期(如肝移植、长时间的大手术)液体管理。羟乙基淀粉是危重患者的禁忌症,它会增加AKI和死亡发生率。

目前尚无可靠的随机实验来评估白蛋白对术后预后的影响。在接受重大非心脏手术的患者中,术中输注白蛋白与AKI、肺部并发症和死亡等术后并发症的风险增加有关。

在白蛋白和生理盐水用于液体复苏的比较中,4%白蛋白与创伤性脑损伤患者死亡风险增加相关,可能是由于白蛋白溶液的渗透压低于血浆渗透压。

血液制品适用于急性大量出血和氧合恢复。美国麻醉学学会指南建议:红细胞应按单位给与,然后进行常规再评估。在大多数稳定的情况下,血红蛋白阈值为7g/dl是合适的。

是否需要使用利尿剂?

对于有液体超载或静脉充血迹象(如CVP大于12mmhg)的患者,应考虑使用利尿剂。CVP升高与肾功能恶化之间的关系在心力衰竭和危重疾病中有报道。然而,CVP可能不能准确预测利尿剂给药后肾功能恶化的风险。

『速尿实验』可用于血容量充足的患者,以预测AKI进展的风险。对于不常规使用利尿剂的患者静脉滴注速度为1mg/kg,常规使用利尿剂的患者为1.5mg/kg,2小时后尿量至少200ml认为是阳性反应。

速尿实验阴性是AKI恶化和需要肾脏替代治疗的一个预测因素。在1期或2期AKI患者中,速尿负荷试验预测进展为3期的敏感性为87.1%,特异性为84.2%。

少尿可能是一种并发症的首次表现

术后尿量突然持续减少应怀疑可能是发生了手术并发症,如失代偿性心力衰竭、肺栓塞或心包填塞,也有可能是败血症的早期征兆。此外,应排除腹腔内高压,特别是腹部或主动脉手术(例如腹膜炎或肠系膜缺血)。

特定手术(如血管手术、泌尿外科手术)期间或术后的少尿应引起对血管并发症(如胆固醇栓塞、肾动脉夹层、动脉血栓)或尿路梗阻的关注。

当少尿不能逆转时,应怀疑AKI的肾内原因,并应进行彻底的全面检查,以确定潜在的原因,必要时考虑肾内科会诊,确定相应的治疗。

患者是否需要肾脏替代治疗

『肾脏替代疗法』的主要适应症包括持续性代谢紊乱(如高钾血症、酸中毒)和对药物治疗无反应的体液超载。单独少尿或血清物质累积不应作为肾脏替代疗法的适应症。

肾脏替代治疗的起始时间试验纳入了KDIGO2期或3期且没有肾替代治疗的患者,比较了在前12小时内开始肾替代治疗和在满足特定标准后开始肾替代治疗(钾大于6mM,PH小于等于7.20,碳酸氢钠小于等于12mM,严重呼吸衰竭或肾衰竭大于等于72小时)。

两组间90天死亡率无差异,立即开始肾脏替代治疗组在90天时对肾脏替代治疗的依赖性更高,以及更多的不良事件。

结论

围术期少尿的病因是多样的,不应首先认为是需要液体治疗的指证。给予补液的决定应综合考虑临床情况、补液反应、发生补液超载的风险。

利尿剂适用于液体超载迹象的患者,可以帮助识别可能发展为更严重AKI的患者。

围手术期少尿可能是潜在并发症的一个有用的警报信号,应引起我们的重视。在某些情况下,密切检测可能是唯一需要采取的干预措施。

参考文献:

[1] Roberta Teixeira Tallarico, M.D., Ian E. McCoy, et al. Meaning and Management of Perioperative Oliguria.

[J]. Anesthesiology, 2023.

[2] Ostermann M , Shaw A D , Joannidis M .Management of oliguria[J].Intensive care medicine, 2023.

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