难治性高血压怎么办？指南给你出招！
2017-10-16 Celia 医学论坛网
高血压史导致心脑血管疾病和全因死亡率的主要病因。并且也是健康支出的主要影响因素。有65%的难治性高血压患者认为较高的血压水平是最严重的健康威胁。目前高血压的治疗难点主要为：假性耐药性高血压(5-20%)、耐药性高血压(2-5%)、二级高血压(3-5%)以及服用三种以上降压药物控制的高血压。
定义：
高血压是导致心脑血管疾病和全因死亡率的主要病因。并且也是健康支出的主要影响因素。有65%的难治性高血压患者认为较高的血压水平是最严重的健康威胁。目前高血压的治疗难点主要为：假性耐药性高血压(5-20%)、耐药性高血压(2-5%)、二级高血压(3-5%)以及服用三种以上降压药物控制的高血压。
我国《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中对难治性高血压的定义为：在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1个月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。
目前关于难治性高血压的病因包括：
遗传因素
假性难治性高血压
不良的生活方式
药物源性
继发性高血压
治疗：
PATHWAY 2 比较了难治性高血压患者已经联合使用了ACEI/ARB、CCB 和噻嗪类利尿剂的最大耐受剂量，额外加用利尿剂螺内酯与其他两种不同作用机制的药物[多沙唑嗪(降低动脉阻力)和比索洛尔(降低心输出量)] 降低血压的疗效。
结果显示，与比索洛尔或多沙唑嗪相比，螺内酯在有效降低血压方面具有明显优势，3/4 的难治性高血压患者服用螺内酯血压控制得到较大的改善，60% 的患者达到血压控制标准。这表明难治性高血压的根本原因是钠潴留，即使患者已经使用了利尿剂。这一研究首次建立了难治性高血压药物治疗的清晰层次，将影响未来全球的治疗指南和临床实践。
基于PATHWAY 2 研究结果，或许应该重新定义难治性高血压的定义，即三药联合治疗并加用螺内酯的条件下，血压仍然不能达标者才诊断为难治性高血压。
另一项DENERVHTA 研究比较了螺内酯与去肾交感神经术治疗真性难治性高血压的疗效。数据显示，螺内酯比去肾交感神经术更有效降低难治性高血压患者的24 小时血压。
因此，对于难治性高血压患者，只要能够耐受，在考虑去肾交感神经术前应该先考虑加用螺内酯作为第4种降压药物。
尤其是对于存在胰岛素抵抗的肥胖或OSA 患者，应用螺内酯可增加钠重吸收。
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