| 请认真完成下面的每一道问题，答案没有对错，只要按照您真实的感受填写即可。请您尽可能独立完成，如果您有什么疑问，请咨询医学专业人士，谢谢。 |
| 1.你是否为你的病痛感到沮丧？ |
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| 2.沿着人行道行走是否加重你的病痛？ |
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| 3.你是否因为病痛而难以集中精力？ |
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| 4.你是否因为病痛而难以在夜间围绕住房行走？ |
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| 5.弯腰是否会加重你有病痛？ |
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| 6.你是否因为病痛而限制了出差或娱乐？ |
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| 7.病痛是否干扰了你的工作或家庭责任？ |
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| 8.你是否因为病痛而不敢独自离家？ |
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| 9.你是否因为病痛而曾经在他人面前出现尴尬？ |
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| 10.病痛是否严重地限制你参加宴会、看电影、跳舞或聚会等社交活动？ |
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| 总分： |
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| 心理性： |
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| 生理性： |
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| 功能性： |
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参考文献：
Jacobson G.P., Calder J.H. A screening version of the Dizziness Handicap Inventory (DHI-S) Am J Otol. 1998;19:804–808
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