稳定性心绞痛不同时期治疗原则不一样，临床医生要掌握

我们知道，稳定性心绞痛治疗总的治疗原则是，改善冠状动脉的血供和减轻心肌的氧耗，同时治疗冠状动脉粥样硬化，促使冠脉粥样斑块的稳定，减少血栓形成，降低不稳定性心绞痛和心肌梗死的发生。对于不同时期的稳定性心绞痛，我们要掌握不同的治疗原则。

一

发作时的治疗

1、发作时立即休息，一般停止活动后症状多能缓解。

2、药物治疗。较重的发作可选用作用较快的硝酸酯制剂，此类药物除能直接扩张冠状血管，降低阻力，增加冠脉及侧支循环的血流量外，还可使静脉张力降低，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压等，从而减轻心脏前后负荷和降低心肌的需氧量，缓解心绞痛。

（1）硝酸甘油：开始0.3~0.6mg， 舌下含化，1~2min开始作用，约0.5h后作用消失。绝大多数病人在3min内见效。无效或延迟要考虑是诊断有误，还是病情严重或药物失效等。该药副作用有头昏、头涨痛、面红、心悸，偶有血压下降、心动过速等。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧。

（2）硝酸异山梨酯：一般5~10mg，舌下含化，2~5min 见效，作用维持2~3h。近年有供喷雾吸入用的制剂。

以上制剂主要用于劳累性心绞痛发作期的治疗。对于变异型心绞痛可立即口服地尔硫卓，30mg，也可与硝酸甘油合用。

此外，各种口服中药制剂如麝香保心丸等，对缓解心绞痛也有一定作用。个别病人可酌情给予镇静剂，严重病人还可给予氧气吸入。

二

缓解期的治疗

注意休息，调整生活和工作，减轻精神负担，避免诱发因素，调节饮食，防止心绞痛发作。同时使用防止病情进展及作用持久的抗心绞痛药物。

抗血小板药物

抗血小板黏附和聚集的药物，可抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，可防止血栓形成。可选用：①阿司匹林75~100mg,1/d。②氯吡格雷，首剂300mg，然后75mg/d。

调节血脂药物

调脂药物在治疗冠状动脉粥样硬化中起重要作用，可以改善内皮细胞的功能，并有研究显示，羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂类调脂药有使动脉粥样硬化斑块消退的作用。其部分结构与HMG-CoA 还原酶的基质HMG-CoA 结构相似，可和HMG-CoA竞争性与酶的活性部位相结合，从而阻碍HMG-CoA还原酶的作用，后者是胆固醇合成过程中的限速酶，因而胆固醇的合成受抑制，血胆固醇水平降低，细胞内胆固醇含量减少又可刺激细胞表面LDL受体合成增加，从而促进LDL、VLDL通过受体途径代谢降低血清LDL含量。副作用有乏力、肌痛、胃肠道症状、皮疹等。要注意监测肝、肾功能和肌酸肌酶的变化。常用制剂有洛伐他汀20~40mg,1~2/d；普伐他汀5~10mg，1/d；辛伐他汀5~20mg,1/d；氟伐他汀20~40mg,1/d；我国人用量宜从最小剂量开始，根据冠心病的危险程度用到合适剂量。

硝酸酯制剂

可扩张冠状动脉，使有病的冠脉、侧支循环的血流量均增加，并使静脉张力降低，回心血量减少，从而减轻心脏前负荷，可轻度降低动脉血压、使心率加快等。降低心肌耗氧，使心绞痛缓解。长效硝酸酯制剂主要用于缓解期的治疗。常用的制剂有硝酸异山梨酯，口服每次5~20mg，4~6/d。服后15~ 30min起作用，持续3~5h；5-单硝酸异山梨酯20~ 40mg，2/d，口服。此外，短效硝酸酯制剂如2%硝酸甘油油膏或贴剂（含5~ 10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，可预防夜间心绞痛发作。  

β受体阻滞剂

其治疗心绞痛的机制为：①阻滞心脏的β受体，拮抗儿茶酚胺的作用使心率减慢，心肌收缩力减弱，减缓左室内压力升高速率，从而减轻心脏作功，降低心肌耗氧量。②心率减慢，延长了心脏舒张时间，有利于心肌血液灌注。③β受体被抑制，降低缺血时儿茶酚胺增多引起血中乳酸和游离脂肪酸水平增高及其导致心肌耗氧量的增加，从而改善缺血心肌对葡萄糖的摄取以供应心肌能量和保持线粒体的功能和结构，促进组织中氧合血红蛋白的离解，增加组织供氧，使组织氧利用率增加及改善心肌代谢。④某些β受体阻滞剂尚具有抑制血小板的作用。

β受体阻滞剂对心绞痛的防治具有明显效果。最常用的制剂是美托洛尔25~50mg，3/d；其他还有普萘洛尔，每次10mg，3~4/d，剂量可逐步增加至100~200mg/d；比索洛尔2.5~5mg，1/d；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛25mg，2/d。使用时应注意：①可与硝酸酯类合用，停用本品时应逐渐减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。②低血压、心动过缓以及支气管哮喘患者不宜使用。

钙通道阻滞剂

本类制剂能抑制心肌和血管平滑肌钙离子内流，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用，从而降低心肌收缩力、引起血管扩张，降低动脉压和心脏的后负荷，因此减少心肌氧耗并增加冠状动脉血流供应。心肌缺血时细胞膜损伤，Ca2+内流增加使心室舒张延迟，导致心室舒张末期压增高，钙拮抗剂通过逆转心室舒张延迟及降低心室舒张末期压，而减轻心室壁的负荷。此外，本类制剂还可降低血液黏滞度、抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用制剂有:维拉帕米80~160mg，3/d；硝苯地平控释片，30mg，1/d；同类制剂有氨氯地平5~ 10mg，1/d，非洛地平5~ 10mg，1/d；地尔硫䓬, 30~90mg，3/d，其缓释制剂地尔硫䓬缓释片90mg，1/d。

由于硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂的作用机制不同，所以，联合用药往往会取得更好的疗效。目前最常用的联合用药方案：①地尔硫[韩正阳1] 䓬与硝酸酯类。②钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂。③维拉帕米与硝酸酯类。④硝酸酯类与β受体阻滞剂。硝酸酯类可引起反射性心动过速，β受体阻滯剂则可抵消这种不良作用。⑤β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂、长效硝酸酯类合用。联合用药对严重病人或劳累性心绞痛合并变异型心绞痛病人最为适合，必要时可将每种制剂的用量酌情增加。对于心功能不良、年老体衰者应避免联合用药。当维拉帕米与β受体阻滯剂合用时有过度抑制心肌收缩力的危险，故这两种制剂不宜联合使用。停用钙通道阻滯剂之前应逐渐减量，切忌骤然停用，以防止发生冠状动脉痉挛的危险。

经皮冠状动脉介入治疗

（Percutaneous Coronary Intervention，PCI ）

PCI包括经皮冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内旋切术、旋磨术、激光成形术。1987年又开展了冠状动脉内支架植入术，目前PTCA和支架植入术已成为治疗本病的重要手段。PTCA即用经皮穿刺方法送入球囊导管，向球囊内注入造影剂使之扩张，导致挤压斑块，而达扩张狭窄冠状动脉之目的。目前PTCA已部分替代外科手术治疗，成为冠心病血运重建的有效方法之一。心功能良好的心绞痛患者，单支冠状动脉近端孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变是进行PTCA最理想的适应证。

但随着经验的积累及设备的改进，其适应证已扩大至多支或单支多发冠状动脉病变。目前认为多支或多发病变时，凡病变孤立、适于扩张，又位于球囊导管可达到的部位，同时被扩张的血管不影响其他重要血管的侧支循环时，可进行PTCA，PTCA再狭窄率较高，约为40%~50%，置入裸支架后半年内再狭窄率为20%左右，药物洗脱支架可进一步降低再狭窄率，药物洗脱支架的冠脉内血栓形成正在研究中，新型的生物型降解支架可望解决以上难题。

三外科治疗

主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。目前CABG的主要手术方式包括大隐静脉旁路移植术及内乳动脉转流移植术。大隐静脉旁路移植术方法是取大隐静脉两段分别连接于升主动脉与阻塞的冠状动脉远端，引主动脉的血流以改善该冠状动脉所支配心肌的血流供应。应用内乳动脉作转流移植术的优点是通畅率更高，只有远端吻合口，且没有大隐静脉移植术后的组织学改变。缺点是内乳动脉无论是长度、条数、口径均有限，限制了应用范围。成功的冠状动脉旁路移植术，应能取得以下效果：①改善症状。②运动耐量改善，工作能力增加。③改善心功能。④延长寿命。

心绞痛手术适应证：①左冠状动脉主干病变。②冠状动脉3支血管病变。③稳定型心绞痛内科治疗反应不佳，影响正常工作和生活者。④心梗后心绞痛和恶化型心绞痛。⑤变异型心绞痛冠脉有固定狭窄者。⑥急性冠状动脉功能不全。患者冠脉狭窄的程度应在管腔阻塞≥70%以上，狭窄段的远端管腔要畅通和心功能正常或轻度受损。此三点在考虑手术时要注意。