病例分享：如何从细微之处见真章？揪出一个伪装过的肺癌

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前言：肺癌有时真的很隐蔽，前些开我们分享过一位左下肺鳞癌的患者，回头看早在2023年时就有异常，但确实极难看出来。今天分享的这位倒不是位于肺门部，但它在肺尖。我们知道肺尖容易有小的斑片影，多为纤维条索增生类的病变，但偏偏有的肺癌就隐藏在肺尖似乎像纤维瘢痕增生的里面，容易认人不够警惕。我记得多年前碰到过一例肺尖的肺癌，如果不是随访增大且靶重建也肯定发现不了。今天的也类似，所以我们要提高对这在特殊部位早期肺癌的认知，关键是要有警惕性，要及时复查对比，揪出它们并及时消灭它。

病史信息：

一般信息：

患者男性，75岁。

主  诉：

体检发现右肺上叶阴影6月余。

现病史：

患者6月前于我体检，行胸部CT发现右肺上叶尖段磨玻璃结节影，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议定期复查，未接受特殊治疗。今患者为复查来我院门诊就诊，复查肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节】右肺尖胸膜下磨玻璃结节，较前2025-6-16大致相仿。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    既往“高血压”病史10余年，自诉血压控制可，具体不详既往史：既往体质:良好，无高血压、冠心病、脑梗等心脑血管病史,无糖尿病、甲亢等内分泌疾病史,无肺部疾病、肝病、肾病等疾病史，无肝炎，结核等传染病史，预防接种史:同社会，输血:无，手术及外伤史:有手术外伤史，分别于2010年、2017年行膀胱恶性肿瘤手术，具体不详，食物、药品过敏史:无，传染病史:无   。

影像展示与分析：

患者是同事的父亲，第一次找我看是2025年6月时：

右上叶胸膜下边缘略显模糊的阴影，整体膨胀性不强，边上不太清爽，局部少许炎性还是肿瘤较难认定。所以当时我建议其口服消炎治疗10天，过半年左右再复查下“右上叶靶扫描”再看情况决定。

2026年1月靶扫描重建时的影像：

非薄层上仍是偏模糊的、不起眼的异常结节影。但它与半年前对比显然没有好转，那是要警惕的。

薄层上看病灶不太纯，关键是它与胸膜之间有缝隙存在，整体轮廓显得较为清楚。这是不舒服的影像展示。

靶重建后发现病灶混合密度，实性成分明显且占比不少，表面毛糙，部分区域有明显磨玻璃成分，灶内密度显得杂乱，胸膜间隙征阳性（病灶与胸膜挨得近，但有缝隙，这说明不像炎性，炎性的容易水肿导致间隙消失或邻近胸膜增厚反应，以致形成“糊墙征”）。

病灶整体轮廓较清，灶内密度不均，部分区域紧贴胸膜。

胸膜间隙征，血管征以及灶内密度不均匀。

混合密度，表面不平，灶内密度紊乱，实性成分明显，明显磨玻璃成分，整体轮廓较清。

边缘毛刺，胸膜间隙征，表面不平，整体轮廓较清，瘤且边界不是太清晰。

邻近血管异常增粗，走行异常，灶内点状高密度，胸膜间隙征阳性。

灶内密度杂乱，胸膜间隙征以及边缘磨玻璃成分。

血管进入并异常增粗，灶内混合密度且实性成分占比高，边缘少许磨玻璃成分，部分边缘紧贴胸膜。

混合密度，实性成分明显但缺乏收缩力，整体轮廓清，离胸膜近牵拉不明显。

表面不平，血管进入，密度杂乱。

病灶密度不均，表面不平，胸膜间隙征明显，整体轮廓较清。

临床考虑：

此灶对比2025年6月时的虽说不上显著进展，并肯定没有好转，靶重建显示了更多细节信息，许多特征都指向恶性：1、密度：混合密度且灶内显得杂乱不均，实性成分占比较高，边缘少量磨玻璃成分；2、血管：有明显血管征以及邻近血管走行异常，血管壁异常增粗，说明病灶结血供有需求；3、胸膜关系：胸膜间隙征明显，这是非常重要的影像特征，虽然这个名称是叶建明自己取的，但它的存在说明不容易是炎症性病灶，因为炎性病灶的水肿与炎性反应，会导致紧贴胸膜处间隙消失，甚至邻近胸膜炎性水肿反应，从而胸膜增厚或糊墙征表现。这种密度不纯，离胸膜近却保留线状低密度，正是说明病灶是新生物，而非炎性；4、整体：整体轮廓较清，虽由于肺部底板不清爽，所以显得瘤肺边界欠清，但持续存在加上整体轮廓清已经也要十分警惕恶性；5、边缘：边缘毛糙，部分区域有细毛刺，整体形态欠规则，没有哪个层的边缘是显示光滑的，而且也缺乏收缩力，且实性成分密度不是太高，所以不容易是疤痕。这是个肺癌，而且考虑浸润性腺癌，由于实性成分缺乏收缩力与膨胀感，所以不太可能是高危亚型，大概会是中分化含部分贴壁成分的亚型。

入院后再回头看之前影像没有专门报的体检影像，把它们与最近两次放在一起对比：

2023年5月时回头看此处略有异常，微小磨玻璃结节。但由于本身是低剂量扫描，而且病灶过小，又在不清爽的肺部背板中，所以并不显眼，也不容易发现。

2024年5月时其实仍不典型，但此灶持续在此，而且回头看，密度是较2023年5月时高一点起来的，但太小了，肯定无法诊断，就算当时发现此异常也不会下决心手术切除。

到了2025年6月，病灶其实是又有进展了，但我当时看的时候，应该也不有找出往年的对比。此时已经显示混合密度，轮廓较清，随访持续存在且有所进展了。

到了2026年1月，病灶大小虽变化甚微，但总体密度显得高了一些，磨玻璃成分感觉更少了。

最后结果：

由于结友已经75岁，且病灶总体仍不算大，位置也在边上，我们仍建议其单孔楔形切除便可，不主张行肺段切除或即使浸润性癌的肺叶切除。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，顺利，且恢复非常好。

镜下此处略显僵硬，颜色稍不同。

剖面灰白，质稍硬。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型85%，复杂腺体15%，中分化，长径1.1厘米。

感悟：

此术后病理与术前预计稍有差异。本来我想仍有磨玻璃成分，应该仍有少许贴壁亚型，但最后的结果不单没有贴壁，还居然有15%复杂腺体的高危亚型。其实回头来看，这也正可以说明为何这么小的不显眼的结节能在两年半的时间内明显进展，而且有血管进入。当然也说明影像上的磨玻璃并非总是等于病理上的贴壁亚型。事实上，临床上很多见磨玻璃密度是腺泡型而非贴壁型的例子。当然此例给我们更有价值的警示是：特殊较为隐蔽部位的肺小结节，当它与慢性炎或纤维增生较难区分，或容易存在纤维增殖病灶的位置时，影像对比的重要性以及正常体检的重要性。因为有体检才有肺部病变的底板存留，才能在发现小病灶时得以前后对比，才会提高警惕并更准确的判断。当然仍得一再推荐的是：杭州市肿瘤医院的靶扫描重建，对于肺小结节的影像判断真的细节显示比平扫好太多了！感觉周健主任以及陶志刚主任的付出，在见识全国各地医院的CT影像情况下，有且只有天津某医院也是这样的重建方式，除此以外只有杭州市肿瘤医院的靶重建是这样来呈现肺结节的细节信息的，如此清晰与高效！