患者反复咳血,没想到竟然是它在作怪

2020-05-29 木木先生 医学之声

三月的春风夹杂着些寒意,随着新冠肺炎逐步得到控制,前来就医的患者逐渐多了起来,又是一个孤军奋战的夜晚。

三月的春风夹杂着些寒意,随着新冠肺炎逐步得到控制,前来就医的患者逐渐多了起来,又是一个孤军奋战的夜晚。

随着一阵平车发出呼啦呼啦的声音从走廊飘荡而来,下意识的抄起听诊器夺门而出,映入眼帘的是,母子二人推着一位中年男子,枕边的血迹清晰可见。

简单查看了一下患者的生命体征,指脉氧只有50多,心头一颤,今晚有的忙了……

慌乱之中,了解到了以下病史:

主诉:咯血3小时

现病史:3小时前患者无明显诱因出现咯血,色鲜红,量约50ml,伴咳嗽、咳痰;无发热、乏力、盗汗;无反酸、烧心、恶心、呕吐;无胸痛;无腹痛、腹泻等伴随症状,未治疗,症状未见明显好转,为进一步诊治,收住院。

既往史:间断胸闷、咳嗽、咳痰5年,每于受凉或冬季症状加重,当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病,未规律治疗。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

查体:神志清,精神差,口唇紫绀,桶状胸,双肺触觉语音震颤减弱,双肺呼吸音低,双肺可闻及少量干、湿性啰音,无胸膜摩擦感,心律齐,心率90次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。

了解完这些之后,紧接着开始急查血:血常规:白细胞数:11.5×10∧9/L,中性粒细胞绝对值:9.99×10∧9/L,淋巴细胞绝对值:1.4×10∧9/L,嗜酸性粒细胞绝对值:0.06×10∧9/L。

凝血功能:凝血酶原时间(PT):12.3秒,国际标准化比率:0.90,纤维蛋白原:93mg/dl,D-二聚:15ng/ml。

降钙素原:0.26 ng/ml;血沉:10mm/1h末。

血气分析:二氧化碳分压:113.9mmHg,氧分压:60 mmHg,实际碳酸氢根:52.5mmol/L,标准碳酸氢根:42mmol/L。

因患者现二氧化碳分压水平较高,氧分压较低,立即给予无创呼吸机辅助通气、心电监护,与患者家属沟通病情,告知咯血的相关风险。

考虑患者咯血量较大,起初先给予氨甲环酸、白眉蛇毒血凝酶静滴及云南白药胶囊口服,心想这么强的止血药物联合应用,患者咯血应该会很快好转吧。

万万没想到的是,1小时后患者家属跑到我面前说,大夫,快去看看,我父亲快不行了…小跑着来到患者面前,看见患者正一边吐着口中的鲜血,一边张着嘴大口的喘气,双眼上翻,露着两个白眼球甚是吓人,一看指标指脉氧35%,还好血压心率、血压都还稳定,着急之下给了他尼可刹米及洛贝林呼吸兴奋剂,5分钟后患者指脉氧开始慢慢向上爬升,这才稍稍松了一口气。

当时心里在考虑,患者二氧化碳分压这么高,氧分压这么低,是不是出血堵着了大气道?当然也有长期慢阻肺的成分参与。那么患者突然咯血的原因是什么?而且出血量还这么大,是支气管扩张?还是咳嗽后小静脉破裂?凝血功能也没有问题,一个个疑问在心头挥之不去。

于是,心里想一会等患者生命体征平稳一点后先查个胸部CT看看,了解肺部现在到底什么情况。

看着患者指脉氧逐步升高且趋于稳定,监护状态下做了检查:

肺部感染并不是很重啊,也没有支气管扩张的征象,那是什么原因呢?

回到病房之后,患者还是反复的咯血,没办法,于是就给予应用了垂体后叶素微量泵泵入,结果仍然是令人失望的……

心想先这样维持吧,只要指脉氧不再往下掉就行,就这样到了第二天,起床的第一件事,就是去看望他,各项指标都还可以,但是咯血仍在继续。

就再次给他复查了血液指标,看看有什么变化:

血常规:白细胞数:11×10∧9/L,中性粒细胞绝对值:

8.2×10∧9/L,淋巴细胞绝对值:0.5×10∧9/L,嗜酸性粒细胞绝对值:0.05×10∧9/L。

凝血功能:凝血酶原时间(PT):16.5秒,国际标准化比率:1.26,纤维蛋白原:52mg/dl,D-二聚:16ng/ml。

血气分析:二氧化碳分压:80mmHg,氧分压:70 mmHg,实际碳酸氢根:50mmol/L,标准碳酸氢根:39mmol/L。

看到这,心头一沉,老的问题没解决,新的问题却出现了;患者的纤维蛋白原掉下来了,于是紧接着停用了白眉蛇毒血凝酶,因为之前就遇到过使用白眉蛇毒血凝酶使纤维蛋白原降低的案例,又申请了冷沉淀给他用上。

但是有一个指标引起了我的注意,那就是淋巴细胞绝对值,一夜之间就掉下来了,难道是它在作怪?

于是抱着尝试的态度给予帕拉米韦应用,等第二天见到他的时候,像是换了一个人,精神状态好了很多,咯血也明显少多了,还真是它——病毒性肺炎,喜出望外。

之前就看过一篇文章讲的是病毒性肺炎引起的咯血,没想到现在竟然亲身体会了它。

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