雾化用药又有新要求？全新专家共识告诉你！
2019-03-12 王生成 医学界呼吸频道
雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病非常重要的治疗手段之一，相较于口服、静注等给药方式，它具有多种独特优势，因而在国内外均被广泛应用于临床，但关于雾化的合理用药一直争议不断……为了规范我国雾化吸入治疗用药的乱象，强化雾化吸入药物的规范管理与合理使用，中华医学会临床药学分会于2019年2月份正式发布了呼吸领域首个完全由国家级临床药师委员会制定的合理用药专家共识——《雾化吸入疗法合理用药专家共识（201
雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病非常重要的治疗手段之一，相较于口服、静注等给药方式，它具有多种独特优势，因而在国内外均被广泛应用于临床，但关于雾化的合理用药一直争议不断……
为了规范我国雾化吸入治疗用药的乱象，强化雾化吸入药物的规范管理与合理使用，中华医学会临床药学分会于2019年2月份正式发布了呼吸领域首个完全由国家级临床药师委员会制定的合理用药专家共识——《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）》。
笔者就该专家共识中的七大亮点和在临床实践中需要探讨的问题跟大家一起分享。
1.对有效雾化颗粒直径能到达的位置作出重要说明
有效雾化颗粒直径对药物能到达的呼吸道位置有直接关系，可直接影响雾化的效能，这也是很多药物不能用于做雾化的重要原因之一，尤其是对于下呼吸道疾病。
该专家共识指出，有效雾化颗粒直径应在0.5~10 μｍ， 其中粒径5~10 μｍ 的雾粒主要沉积于口咽部；粒径3~＜5 μｍ 的雾粒主要沉积于肺部；粒径<3 μｍ 的雾粒50%~60%沉积于肺泡。
临床上最常用是喷射雾化器（也称“射流雾化器”），而其产生的雾化颗粒直径是取决于压缩气体的压力和流量，比如采用氧气驱动雾化时，氧流量一般要求在6~8 L/min，如果调的氧流量低于此值，雾化器释放出来的雾化颗粒则达不到治疗下呼吸道疾病的基本要求，这是临床上需要特别注意的。
2.说明能用于雾化吸入治疗的药物及其要具有的理化特性
在临床上对于雾化滥用早已屡见不鲜，甚至在一些人的想法里，只要是药物，都可以用于雾化——其实并不然。能用于雾化的药物必须具有如下基本要求：
（1）该药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用，尤其是能直接作用于气道和肺部，且全身的副反应少；
（2）该药物在理化特性上需具有“两短一长”的特点：即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。
因为之前有很多专家共识都否定了传统“呼三联”等药物用于雾化，经常有人质问，那么能用于雾化吸入疗法的药物有哪些？
本专家共识再次明确给出指导意见——目前在国内能用于雾化的主要有吸入性糖皮质激素（ICS）、短效β2 受体激动剂（SABA）、短效胆碱M受体拮抗剂（SAMA）和黏液溶解剂等几大类。其他的不要随意使用。
3.再次规范常用雾化吸入药物的配伍
临床上经常出现两种以上药物的随意配伍，却忽略是否具有相容性和稳定性，本专家共识在其他专业制定的专家共识基础上，结合国外重要文献，推荐了这个新的雾化配伍表。
有心的朋友可能注意到，该配伍表里明确写着氯化钠溶液和其他药物（包括布地奈德或沙丁胺醇等）配伍稳定性证据不充分，除非将来有证据证明可行。这让很多人感到非常愕然，长年以来，我们在临床上一直常用生理盐水（0.9%氯化钠注射液）和雾化剂药物一起做雾化，难道是错的？
生理盐水说明书并没有讲可以用于雾化，而常用的雾化药物中，硫酸特布他林雾化液的说明书也没有写是否可以和生理盐水配伍，而吸入用布地奈德混悬液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、吸入用异丙托溴铵溶液的药物说明书均明确有写可以和生理盐水配伍，如果依据不充分，说明书里为什么写两者可以配伍呢？这值得探讨。
4.提供联合的雾化吸入治疗方案
这个雾化联合雾化治疗方案为临床提供了根据病情轻重和治疗的效果而选择联合的治疗方法，该专家共识正好把配伍表和联合用药表写在一个自然段里，有些朋友看到这个“雾化联合方案”时，感到非常疑惑，在微信群里或私下问道：《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012年）》的配伍表里，明确有写“沙丁胺醇+异丙托溴铵”、“沙丁胺醇+布地奈德”、“异丙托溴铵+布地奈德”可以配伍，但复方异丙托溴铵（组份为沙丁胺醇和异丙托溴铵）不能和布地奈德配伍，为什么这里又讲可以联合雾化治疗呢？
其实，“联合”和“配伍”并不是同一个意思，就像头孢类抗生素和左氧氟沙星可以联合治疗，但不是叫放在同一瓶里使用。
5.针对不同疾病，推荐雾化吸入治疗的给药方案
比如以下呼吸系统疾病推荐的关于应用ICS方案：
（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、慢性支气管炎的急性加重期。
这三者的推荐雾化方法基本是一样的，建议雾化吸入布地奈德每次3 mg，一天2次，或每次 2 mg，每6小时一次，疗程10～14 d。
（2）咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）。
这几种疾病推荐的雾化方法几乎一样。成人：布地奈德每次2.0 mg，一天2次（PIC可一天3次）；儿童：布地奈德每次0.5～1.0 mg，一天2次（CVA可一天1次）。疗程方面，咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎持续应用不少于8周，而变应性咳嗽大于4周。
这个针对不同疾病推荐雾化吸入治疗的给药方案非常重要，也是最大亮点之一，但笔者认为，其实际应用的可行性和超说明书的隐患性值得探讨。
比如，上述的布地奈德用量和适应症很多是超说明书的。根据“吸入用布地奈德混悬液”说明书，成人的最大剂量是一次1~2 mg，一天3次，且在该说明书适应症里写可用于治疗的疾病仅有支气管哮喘，而专家共识里关于布地奈德的用量、频率，尤其是用于治疗的疾病明显超过说明书。
咳嗽变异性哮喘雾化吸入布地奈德的疗程不少于8周，而现实中这种病人往往不需要这么长时间的住院，如果是不住院的患者，除非有家庭雾化器，不然患者在现实中难以按这个推荐方案执行，还不如选择气雾剂或粉吸入剂更方便于实际操作。
ICS治疗感染后咳嗽效果不确切，不建议使用，而中华医学会呼吸病学分会相关专家组制定的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016年）》以及本专家共识则推荐使用ICS。
6.特殊人群的用药
关于老年人、儿童，尤其是孕期及哺乳期妇女的用药不仅常常困扰着病人，有时也困扰着医生。本专家共识针对这三类病人推荐了很好的用药方案。
方案：
①老年患者：
患有心律失常、冠心病等心脏疾病的老年患者，雾化吸入短效β２受体激动剂 时，应注意避免因吸入次数过多或吸入剂量过大而引起心律失常或冠心病症状加重；对于患有膀胱癌颈部梗阻或前列腺增生的老年人应慎用短效胆碱Ｍ受体拮抗剂；关于吸入性糖皮质激素引起的肺炎风险，不同的吸入性糖皮质激素可能存在差异，需加强用药监护。
②儿童患者：
布地奈德混悬液是我国？国家基本药物目录（2018年版）中唯一推荐用于平喘的ICS 雾化剂型，也是目前美国食品药品管理局（FDA）(唯一批准可用于4 岁以下儿童的ICS雾化剂型，同时也是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录(适用于12 岁以下)中唯一推荐用于治疗哮喘的ICS。支气管舒张剂方面，SABA 是治疗任何年龄儿童喘息发作的首选药物。
③孕期及哺乳期妇女：
ICS 是控制气道炎症的首选药物。丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松的FDA 妊娠分级为C 级，而布地奈德为B级。因此，推荐妊娠期及哺乳期妇女首选布地奈德；推荐哺乳期妇女优先选用的SABA为特布他林，因该药物很少经母乳排泄。
7.雾化吸入治疗的用药教育
雾化吸入治疗前、治疗中和治疗后需要注意的事项非常重要，却往往被很多人忽略，本专家共识结合国外重要文献，给出以下非常好的用药教育方法：
雾化吸入治疗前1小时不应进食，要注意清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化过程中气流刺激引起呕吐；对于婴幼儿和儿童，为保持平静呼吸宜在安静或睡眠状态下治疗前30分钟内不应进食；不抹油性面膏，要洗脸，以免药物吸附在皮肤上。
在雾化吸入治疗中，如采用氧气驱动雾化应调整好氧流量至6~8 L/min观察出雾情况，注意勿将药液溅入眼内；要密切关注患者雾化吸入治疗中潜在的药物不良反应；采用舒适的坐位或半卧位，用嘴深吸气、鼻呼气方式进行深呼吸，使药液充分达到支气管和肺部。
关于本专家共识提供的雾化呼气方式为用鼻呼气，笔者持有不同的意见供参考。
很多人担心药物流失过多，在雾化时故意封住雾化器上的空气端口，而选用“用嘴巴吸气，用鼻子呼气”的方法。
其实，这种方法常常会破坏了让病人舒适地完成雾化的初衷，反而使病人呼吸起来变得复杂，让病人感到更难受，尤其是年老体弱，理解能力相对差的儿童和老人相对难以正确执行。
而且用鼻呼气还需要注意清洗鼻腔，不然可诱发鼻部感染、黏膜糜烂等副作用
——雾化后清洗鼻腔在很多三甲大医院未必能做到，而在广大基层医疗单位更是甚少，所以建议应根据国情和病人的实际情况选择合适的方式。
有的人会认为，如果不封住空气端，药物流失的更多，使疗效下降，其实并不然。以硫酸沙丁胺醇为例，其气雾剂为100 μg/揿，临床上，成人一般每次两揿（200 ug），而用于做雾化的“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”，成人一般每次5 mg，可见雾化用的剂量是气雾剂的25倍，已经算它做雾化过程中会正常丢失的那部分在内了。
雾化吸入治疗后，要及时洗脸，或用湿毛巾抹干净雾珠，以防残留雾滴而刺激皮肤引起皮肤过敏或受损，婴幼儿面部皮肤薄，血管丰富，残留药液更易被吸收，因此，更需要及时洗漱；
年幼儿童可用棉球蘸水擦拭口腔后，再适量喂水，特别是使用激素类药物后，以减少口咽部的激素沉积，减少真菌感染等不良反应的发生；及时翻身拍背有助于使粘附于气管、支气管壁上的痰液脱落，保持呼吸道通畅。
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