【论肿道麻】超重结直肠癌患者术前减重干预的可行性随机临床试验：CARE试验

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结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）作为全球高发的恶性肿瘤，手术是其核心治疗手段，但术后并发症发生率居高不下，严重影响患者预后及生活质量。流行病学数据显示，约65%的结直肠癌患者伴有超重或肥胖，而高体重指数（Body Mass Index, BMI）已被证实是术后伤口感染、吻合口漏及心血管事件的独立危险因素。尽管术前预康复（Prehabilitation）理念日益受到重视，但在有限的手术等待期内，针对超重患者实施强化、安全的减重干预，其可行性及临床效益尚缺乏前瞻性证据。

2025年12月Dimitrios A.Koutoukids等人于JAMA Network Open杂志(IF:9.7)发表了一篇名为“Preoperative weight loss in patients with excess weight and colorectal cancer-The CARE feasibility randomized clinical trial”的文章，旨在评估在择期结直肠癌切除术前的短期内，通过低能量完全饮食替代（Total Diet Replacement, TDR）方案实现减重的可行性、安全性、耐受性及潜在的成本效益。现介绍如下：

CARE是一项评估者盲法的随机临床试验，于2023年3月27日至2024年8月13日期间进行，术后随访30天。研究对象为在英国8家医院等待接受根治性择期结直肠癌切除术、体重指数（BMI）≥28（少数族裔人群调整至≥25）的成年患者。干预措施：在决定治疗至手术期间，通过营养师支持的低能量（800 kcal/天，76克蛋白质/天）全饮食替代方案进行干预。主要结局指标包括确定性试验的进展标准包括：招募率（≥72名患者）、参与度（≥75%的营养师电话咨询完成率）、依从性（≥60%的干预组参与者达到≥5%的体重减轻）和保留率（≥85%）。次要结局包括发病率、症状以及体重和去脂体重的变化。结果：在150名潜在符合条件的参与者中，71名符合条件的随机参与者（平均[SD]年龄64[8.7]岁；43名[61%]男性；平均[SD] BMI 35.4[5.4]）被纳入分析（干预组36人，常规护理组35人）。每个中心每月招募率为0.57名参与者，低于预期的0.75名。参与者完成了85%的营养师电话咨询。从随机分组到手术的中位时间为33天，期间干预组22名（61%）参与者和常规护理组3名（9%）参与者体重减轻≥5%（比值比 16.8；95% CI，4.3-65.3）。干预组参与者在术前平均（SD）减重6.1（3.0）公斤，比常规护理组多减重4.3公斤（95% CI，2.7-5.8公斤）。组间去脂体重的调整后变化为0.1公斤（95% CI，-3.9至4.0公斤）。两组患者在出现任何并发症的比例（14[39%] vs 14[40%]）或Clavien-Dindo I、II或III级并发症比例方面无显著差异。与常规护理组相比，干预组术后大便失禁（评分差值-8.6[95% CI，-16.7至-0.5分]）和皮肤疼痛（评分差值-15.9[95% CI，-25.3至-6.6分]）有所改善。未发生与干预相关的严重不良事件。保留率为100%。在一项探索性观察分析中，体重减轻≥3.2%（高于中位减重值）的参与者并发症相对风险降低了50%（95% CI，1%-78%）。模型分析表明该干预措施具有成本效益。

一、 简介

结直肠癌是全球癌症相关死亡的第二大原因，每年新发病例超过190万。随着外科技术与围手术期护理的进步，患者的生存率显著提升，但术后并发症，如手术部位感染（SSI）、吻合口漏（AL）、心肺事件及深静脉血栓，仍是影响康复进程、延长住院时间及增加医疗成本的关键因素。

大量研究表明，肥胖与至少13种癌症的发病风险增加相关，其中结直肠癌的关联性尤为突出。超重和肥胖通过多种病理生理机制影响手术预后：

1. 代谢紊乱： 肥胖常伴随胰岛素抵抗、慢性炎症状态（表现为CRP、IL-6等炎症因子水平升高）及高凝状态，这些均会增加手术应激反应，抑制组织修复。

2. 手术技术难度： 腹壁及腹腔内过多的脂肪组织增加了手术暴露的难度，延长了手术时间，并可能影响吻合操作的精确性，从而增加术中出血及术后吻合口漏的风险。

3. 合并症负担： 肥胖患者常合并高血压、糖尿病、冠心病及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，这些基础疾病显著增加了麻醉及手术的风险。

传统的术前准备主要关注肠道清洁和基础疾病控制，但对患者体重的主动干预往往被忽视。随着“预康复”概念的提出，通过术前数周的综合干预（包括营养支持、体能锻炼和心理疏导）来提升患者的生理储备，已被证明能有效降低术后并发症。然而，针对超重患者的“减重预康复”仍是一个充满争议的领域。核心担忧在于：在等待手术的有限时间内（通常为2-6周），强制性的减重是否会导致肌肉流失（少肌性肥胖），反而削弱患者的功能状态？非计划性的体重减轻常与肿瘤恶病质相关，是有害的；那么，计划性的、医学监督下的减重是否安全有效？

CARE（Colorectal cancer And pre-operative weight loss for better Recovery）试验正是在此背景下设计的。作为全球首个针对该议题的前瞻性随机对照研究，其目的并非提供最终的临床答案，而是作为一个“可行性试验”，旨在回答以下几个关键问题：患者是否愿意在手术前参与这样的减重计划？他们能否坚持下来？这种干预是否安全？初步的临床数据是否支持我们投入更大规模的资源进行确证性研究？

二、 研究方法

1. 试验设计：

本研究为一项前瞻性注册、多中心、可行性、平行、随机对照试验。为确保客观性，对评估术后结局的研究人员实施了设盲。试验方案遵循CONSORT指南，并进行了严格的伦理审查。

2. 参与者：

纳入标准： 年龄≥18岁；确诊为结直肠癌并计划进行根治性切除术；BMI≥28 kg/m²（针对亚裔等少数民族人群，标准放宽至≥25 kg/m²）。

排除标准： 既往接受过减重手术（如胃旁路术）；存在严重的肝、肾或心功能不全（影响代谢）；患有活动性炎症性肠病；存在认知障碍无法配合干预；或存在医学上禁忌快速减重的其他状况。

3. 随机化与分组：

共有71名符合条件的患者通过中心随机系统，以1:1的比例被分配至干预组或常规护理组，确保了组间在年龄、性别、BMI、肿瘤分期等基线特征上的均衡性。

4. 干预措施：

干预组（强化减重）：

• 营养方案： 采用低能量、营养完全的代餐产品。每日总热量摄入控制在800千卡，同时确保提供76克优质蛋白质，以最大程度地保护肌肉组织。患者被指导用代餐产品替代日常的全部或部分饮食。

• 行为支持： 由专业的营养师提供每周一次的电话或视频支持。内容包括营养教育、动机性访谈、应对饥饿感的技巧以及处理与癌症诊断相关的心理压力，旨在提高患者的依从性和自我管理能力。

常规护理组（标准护理）：

该组患者接受医院标准的术前护理，包括常规的饮食建议（如低渣饮食、术前禁食水指导等），但不提供结构化的代餐产品或定期的营养师行为支持。

5. 数据收集与评估：

所有患者在入组时、手术前以及术后30天接受了详细评估。收集的数据包括：

人体测量： 体重、身高、BMI。

身体成分： 采用生物电阻抗分析（BIA）评估肌肉量（无脂肪质量）和体脂率。

临床结局： 记录所有术后并发症（Clavien-Dindo分级）、住院时间、30天再入院率。

生活质量： 使用标准化问卷（如EORTC QLQ-C30）评估患者的生理功能、症状负担（如疼痛、疲劳）及整体生活质量。

三、 研究结果

1. 可行性结果：

招募： 尽管最终完成了71名患者的入组，但平均每月每中心的招募率（0.57名）低于预设目标（0.75名）。这表明在紧张的术前环境中招募患者参与一项新的生活方式干预存在挑战，可能源于患者的焦虑、时间压力或对减重的疑虑。

基线特征和手术程序：符合条件的71名参与者被随机分配到常规护理组或干预组。参与者的平均（标准差）年龄为64（8.7）岁，其中43人（61%）为男性，28人（39%）为女性，1人（3%）为亚洲人，1人（3%）为黑人，68人（96%）为白人，1人（3%）为其他种族（该类别无额外信息），基线平均（标准差）BMI为35.4（5.4）。在所有参与者中，21人（30%）无法在无限制的情况下进行所有正常活动（评分为12），62人（87%）患有轻度或重度系统性疾病（美国麻醉医师协会评分为23）。从首次多学科团队会议讨论到随机分组的中位（四分位距）时间为17（27.5）天，从随机分组到手术的中位时间为33（17.5）天。最常见的手术方式是腹腔镜手术（39例[55%]）和机器人手术（19例[27%]），其中前切除术（37例[52%]）和右半结肠切除术（16例[23%]）是最常见的手术类型。19名患者（27%）进行了造口术。

参与度与依从性： 干预组患者表现出极高的参与度，成功接听了85%的营养咨询电话。更令人鼓舞的是，高达61%的干预组患者在平均33天内实现了体重减轻≥5%的目标，远超预设的60%依从性标准，证明了该方案在临床实践中的高度可行性。

安全性： 在整个研究期间，未发生任何与代餐干预相关的严重不良事件。所有患者均完成了术前准备和手术，保留率达到100%，充分说明了该方案的安全性。

图1：试验参与者流程的CONSORT图

2. 临床结局：

减重效果： 干预组在术前平均减重6.1公斤，而常规护理组仅减重1.8公斤，两组相差4.3公斤，差异具有显著的统计学意义。这证实了TDR方案在短期内实现显著减重的有效性。

身体成分： 关键发现是，尽管干预组减重幅度远大于对照组，但两组患者的肌肉量（无脂肪质量）变化并无显著差异。这有力地回应了临床的担忧，表明高蛋白、医学监督下的减重能够有效靶向脂肪组织，同时保护宝贵的肌肉储备，这对于术后恢复至关重要。

并发症与生活质量： 干预组中有14名患者（39%）和对照组中有14名患者（40%）在术后30天内至少出现1种并发症 。总体而言，干预组和常规护理组分别报告了22例和29例并发症，且在至少有1例并发症的患者中，两组间每例患者的并发症数量无显著差异（组间差异为0.4分；95% CI，-1.6-0.7分）。没有证据表明各组中I级、II级或III级并发症的比例存在差异。综合并发症指数的组间差异为0.5分（95% CI，-6.4-5.5分）。两组中最常见的并发症类型均为胃肠道并发症。未观察到IV级并发症或死亡病例。在一项探索性观察分析中，与体重减轻较少的参与者相比，整个队列中体重减轻3.2%或以上的参与者（即高于中位体重减轻）的综合并发症指数相对减少了50%（95% CI，1%-78%）。对于任何并发症的存在，也观察到了类似的估计值（比值比，0.38；95% CI，0.13-1.06）。

图2：根据Calvein-Dindo分级，各组术后30天内并发症发生率

成本效益： 研究团队利用建立的数学模型，结合本次试验数据，预测了该干预在未来30年内的健康产出和医疗成本。分析结果显示，该术前减重方案具有很高的成本效益，即投入相对较少的资源，可以获得显著的健康获益（如减少并发症、改善生活质量），这对于公共卫生政策的制定具有重要的参考价值。

四、 讨论与展望

CARE试验的成功实施，为结直肠癌外科领域开辟了新的思路。它首次用高质量的临床证据证明，在术前这一高压、短暂的时间窗口内，实施结构化的减重干预不仅是“可以做的”，而且是“值得做的”。在这一随机临床试验中，强化减重干预对于等待结直肠癌切除手术的超重患者是可行且安全的。与常规护理相比，干预组参与者在不影响瘦体重的情况下减重，并且术后生活症状有所减轻。参与者对干预措施评价很高。不良事件主要为轻度或中度。有初步证据表明术后并发症减少；与减重较少的患者相比，减重超过中位数（3.2%）的患者并发症减少了50%。这些数据表明尽管样本量有限，但并发症的发生率和类型以及综合并发症指数与该人群中其他术前准备干预试验的结果大致相似。

1. 临床意义与转化价值：

本研究将“减重”正式纳入了“预康复”的范畴。过去，预康复多以“增肌”和“改善心肺功能”为主，而CARE试验表明，对于超重患者，“减脂”同样重要且可与“增肌”并行不悖。其核心价值在于，通过精准的营养干预，实现了“减脂不减肌”，优化了患者的身体成分，从而可能增强了其对手术创伤的耐受性。尽管本研究样本量不足以检测出并发症发生率的显著下降，但生活质量的改善和成本效益的预测，为将该方案推广至临床实践提供了强有力的支持。

2. 研究的局限性与未来方向：

作为一项可行性试验，CARE的主要目的并非提供最终的疗效结论。其样本量较小，统计功效不足以检测出并发症发生率上的微小但具有临床意义的差异。此外，较低的招募率也提示我们，在未来的大规模试验中，需要优化患者教育、简化流程，并与社区医疗更紧密地结合，以提高参与率。

未来的研究方向应包括：

大规模确证性试验： 招募更多患者（预计数百至上千人），以明确该干预措施对降低严重并发症（Clavien-Dindo III级以上）、缩短住院时间等硬终点的确切效果。

机制研究： 深入探索减重如何影响肿瘤微环境、免疫功能和炎症反应。例如，减重后脂肪组织分泌的炎症因子（如瘦素、脂联素）水平变化，可能与肿瘤复发风险和长期生存相关。

个性化干预： 结合基因测序、代谢组学等技术，筛选出对术前减重干预反应最佳的患者亚群，实现精准医疗。

长期随访： 延长随访时间至术后1年、3年甚至5年，观察术前减重对患者长期生存、肿瘤复发及慢性病（如糖尿病、高血压）缓解的远期影响。

五、 结论

CARE可行性随机临床试验有力地证明，对于超重及肥胖的结直肠癌患者，在术前等待期内实施低能量全饮食替代干预是一项可行、安全且耐受性良好的策略。该干预不仅实现了显著的体重减轻，同时保护了肌肉量，并改善了患者报告的生活质量，展现出良好的成本效益前景。尽管在患者招募方面存在挑战，但研究结果已充分证明，将此类减重预康复方案整合到标准的结直肠癌外科治疗路径中具有巨大的潜力。本研究为开展更大规模的确证性试验铺平了道路，最终有望改写临床指南，为改善全球数百万结直肠癌患者的预后提供一种创新且有效的综合治疗模式。

述评

超重与肥胖是结直肠癌术后并发症的明确危险因素，然而，在癌症确诊至手术的短暂窗口期内进行主动减重，始终充满争议与担忧。临床医生和患者共同的顾虑在于：快速减重是否会加剧分解代谢，导致肌肉流失与功能下降，反而增加手术风险？Koutoukidis团队的研究以严谨的设计和高水平的执行，为这一困境提供了突破性的答案。

这项研究的意义首先体现在其“概念验证”价值。它证明，在高度应激的癌症诊疗阶段，利用低能量全代餐实施术前减重不仅是可行的，而且患者接受度与依从性均令人鼓舞。61%的干预组患者在三至四周内实现了≥5%的有临床意义体重下降，而更关键的是，减重主要源于脂肪组织，瘦体重与身体功能得到了良好保留。这一发现有力地反驳了“术前减重有害”的传统直觉，为患者和医疗团队提供了关键的安全证据。其次，研究传递了明确的获益信号。尽管可行性试验的统计效能不足以确认临床结局的改善，但探索性分析显示，减重更显著的患者术后并发症风险明显降低，且关键症状（如大便失禁、皮肤刺激）得到改善。同时，成本效果模型预测该策略具有经济性。这些发现共同勾勒出一幅积极的图景：术前减重不仅安全，还可能为患者带来多重获益，并减轻医疗系统负担。当然，作为一项可行性研究，其结果需谨慎解读。招募率未达理想目标，反映了现实世界中临床路径冲突与资源竞争等挑战，这恰是为未来确证性试验设计提供的最宝贵教训。未来的研究需优化流程（如线上评估），并明确该策略对术后并发症及长期结局的确切效应。

总之，CARE试验是一个重要的里程碑。它成功打破了认知壁垒，将术前减重从一个充满顾虑的设想，推进为一个值得在更大范围验证的科学假设。对于推动结直肠癌围术期管理向更加主动、精准的“预康复”模式演进，这项研究迈出了扎实而关键的一步。

参考文献：

Koutoukidis DA, Jebb SA, Reynolds S, et al. Preoperative Weight Loss in Patients With Excess Weight and Colorectal Cancer: The CARE Feasibility Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2547126. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.47126