盘点：近期肾病研究进展（八）

肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，分泌多种活性物质，维持机体内环境稳定，以保证机体的正常生理功能。肾炎是由免疫介导的、炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）参与的，最后导致肾固有组织发生炎性改变，引起不同程度肾功能减退的一组肾脏疾病，可由多种病因引起。在慢性过程中也有非免疫、非炎症机制参与。梅斯医学小编整理了近期肾脏相关疾病的研究进展，与大家一起分享学习

【1】Eur Urol Oncol：肾癌和膀胱癌中无细胞和循环肿瘤DNA的临床应用

膀胱癌和肾癌需要侵入性方法进行明确诊断，而膀胱癌需要重复侵入来监测疾病的复发。鉴于最近在液体活检中利用分子改变来诊断和监测疾病，有必要对越来越多的证据进行综合分析。

近期，有研究人员回顾了目前关于无细胞DNA（cfDNA）和循环肿瘤DNA（ctDNA）的数据，总结了它们在膀胱癌和肾癌的诊断、监测和预后中的作用。

他们对2020年8月15日之前的文献进行了回顾，包括前瞻性和回顾性的研究。关键词包括 "无细胞DNA"、"循环肿瘤DNA"、"肾癌"、"肾细胞癌"、"膀胱癌"、"上尿路上皮癌 "和 "尿路上皮癌"。

结果表明，尿液肿瘤DNA（utDNA）检测膀胱癌的敏感性为91%，特异性为96%，优于膀胱镜和细胞学检查。utDNA和ctDNA的增加与非肌层浸润性疾病向肌层浸润性疾病的发展有关。在接受膀胱切除术的患者中，ctDNA与较差的总生存率和疾病复发有关；在接受新辅助化疗的患者中，ctDNA与手术病理上的持续肿瘤有关。 肾癌患者的cfDNA明显高于健康对照组或良性病变患者，可检测的ctDNA和cfDNA的增加与生存率下降有关。

因此，对小型研究的数据综合证明了cfDNA和ctDNA可能具有检测、监测和预后膀胱癌、上尿路尿道癌和肾癌患者的能力。

在这篇文章中，研究人员考察了迄今为止已经发表的关于膀胱癌和肾癌的无细胞和循环肿瘤DNA的工作。虽然许多研究规模不大，但有证据表明无细胞肿瘤DNA可以作为诊断和监测这些癌症患者治疗反应的工具。

【2】Eur Urol Focus：机器人肾部分切除术后的并发症预测：回归简单

机器人肾部分切除术（RPN）是治疗小肾脏肿瘤（SRTs）的一个推荐治疗选择，该治疗方法能提供最佳的肿瘤治疗效果。然而，即使有了丰富的手术经验，RPN仍然是一个复杂的、技术要求很高的手术。

机器人肾部分切除术（RPN）的发病率很高。肾功能评分已用于预测并发症的发生。但其实用性尚有争议。

近期，有研究人员评估了三种肾功能评分（RENAL、PADUA和SPARE）在预测围手术期结果的临床效用，并将其效果与进行简单测量肿瘤大小的预测效果进行比较，研究的队列是进行RPN的大队列。

他们共分析了1581名因小肾脏肿块而接受RPN的连续患者。根据术前成像计算了肿瘤大小、RENAL、PADUA和SPARE评分。评估了评分、估计失血量（EBL）、手术时间（OT）和热缺血时间（WIT）之间的相关性。研究人员利用逻辑回归分析确定总的和主要并发症的预测因素。曲线下的面积用来确定具有最高区分度的模型。决策曲线分析确定了相关的净收益。参与群体的中位年龄为62岁（四分位数范围[IQR]：52-70），中位肿瘤大小为35毫米（IQR：25-47）。结果发现，346名患者（21.9%）出现了术后并发症，5.6%的为主要并发症。所有评分都与EBL、OT和WIT显著相关。然而，关联性较弱，相关系数均<0.3。在单变量和调整后的多变量逻辑回归模型分析中，肾功能评分和肿瘤大小是总体并发症的重要预测因素。然而，决策曲线分析显示，肿瘤大小的净收益与所有肾功能评分分数相当。最后，他们发现肾功能评分和肿瘤大小都与主要并发症的风险无关。

综上所述，肿瘤大小具有与肾功能评分分数相当的预测RPN围手术期结果的能力。

【3】Eur Urol：内窥镜保肾手术治疗前的风险分层

在过去的几十年里，根治性肾切除术（RNU）与膀胱袖口切除术一直是上尿路上皮癌（UTUC）患者治疗的金标准。这种根治性的方法主要是由 "安全第一 "的理念驱动的，因为这种疾病难以分期，具有潜在的侵袭。最近，在选择的UTUC患者中，远端节段性尿道切除术和内窥镜激光消融术已确定为RNU的有效替代治疗方法。

之前的一些研究小组提出了识别低风险患者的特征，这些患者在内窥镜上尿路上皮癌（UTUC）保肾手术中可能会获益。

近期，有研究人员评估了标准的风险分层特征，建立了一个识别≥pT2/N+分期的最佳模型，即需要根治性肾切除术（RNU）的分期，并与现有的未经验证的模型进行了比较。

他们进行的是一项合作的回顾性研究，包括2000年至2017年期间因非转移性UTUC而接受输尿管结肠镜检查与活检，之后进行了RNU的1214名患者。研究人员对缺失数据进行了链式方程的多重替代计算，并采用逐步选择算法进行了多变量逻辑回归分析，目的是建立最佳的预测模型，使用了曲线下面积和决策曲线分析用来进行模型比较。

总的来说，有659名（54.3%）和555名（45.7%）患者分别患有≤pT1N0/Nx和≥pT2/N+疾病。在模型的多变量逻辑回归分析中，年龄（几率[OR]1.02，95%置信区间[CI]1.0-1.03，p=0.013），高等级活检（OR 1.81，95%CI 1.37-2.40，p<0.001），活检cT1+分期（OR 3.23，95%CI 1.93-5.41，p<0.001），术前肾积水（OR 1. 37 95% CI 1.04-1.80， p=0.024）、肿瘤大小（OR 1.09， 95% CI 1.01-1.17， p=0.029）、影像学表现的侵袭（OR 5.10， 95%CI 3.32-7.81， p<0.001）和无柄结构（OR 2.31， 95%CI 1.58-3.36， p<0.001）均与≥pT2/pN+疾病显著相关。与现有的模型相比，他们的模型具有最高的准确性（75% vs 66-71%）和额外的临床净减少额（每100名患者中有4名）。

总而言之，他们提出的风险分层模型可以预测≥pT2/N+的UTUC风险，且具有可靠的准确性，并且临床净收益超过了现有的风险分层模型。

【4】Eur Urol Focus：晚期透明细胞肾细胞癌中免疫细胞浸润模式与体细胞变异的关系

免疫检查点抑制剂（ICIs），如nivolumab、ipilimumab、avelumab和pembrolizumab，已经证明可以延长转移性透明细胞肾细胞癌（ccRCC）患者的生存期。在所有的肿瘤类型中，对ICI的反应与较高的体细胞突变频率相关。人们认为这些突变产生了肿瘤特异性的新抗原，刺激了强烈的抗肿瘤免疫反应。相反，对ccRCC肿瘤的分析表明，其体细胞突变的频率相对较低，但免疫细胞浸润的水平却很高，这表明突变并不是诱发ccRCC免疫浸润的唯一原因。

与其他恶性肿瘤相比，透明细胞肾细胞癌（ccRCC）基因变异频率较低，但免疫细胞浸润水平非常高，对免疫疗法的响应率也较好。目前，特定的ccRCC体细胞突变和免疫浸润模式之间的相互作用还不清楚。

近期，有研究人员分析了常见的ccRCC体细胞突变与肿瘤免疫微环境（TIME）中免疫细胞浸润模式之间的关联。

研究包括了48名IV期ccRCC患者的肿瘤样本（24名为原发性，24名为转移性）。对ccRCC中特征明确的常见体细胞突变进行了靶向测序，分析的重点是六个最常见的突变基因：VHL， BAP1， PBRM1， SETD2， TP53和KDM5C。对于每个样本，研究人员在淋巴和骨髓panels中对三个区域（肿瘤核心、基质和肿瘤-瘤体界面）的七个关注的区域进行了多重免疫荧光（IF）。用线性混合模型分析比较了不同患者的IF细胞密度，并按体细胞突变状态进行了分层。最后使用了来自三个大型外部数据的RNA-seq富集评分进行了外部验证。

结果发现，具有SETD2突变的肿瘤在肿瘤核心、基质和肿瘤-间质界面中，FOXP3+T细胞水平明显下降。PBRM1突变与肿瘤核心中FOXP3+T细胞的减少有关。KDM5C突变与肿瘤核心中增加的CD206+巨噬细胞肿瘤浸润有关。利用RNA-seq数据估计TIME中免疫细胞类型的计算方法-xCell评分，未能在大型外部数据集中验证IF分析的关联。该研究的一个主要限制是所参与的病人群体相对较小。

综上所述，他们的研究提供的证据表明，ccRCC的常见体细胞突变（如SETD2、PBRM1和KDM5C）与TIME中不同的免疫浸润模式有关。

【5】Eur Urol：手术切除或肾肿瘤消融后局部复发的抢救性机器人辅助肾脏手术

迄今为止，人们对肾癌的部分肾切除术（PN）或局部肿瘤消融术（LTA）后局部复发的抢救性治疗研究还很少。

近期，有研究人员对抢救性机器人辅助肾脏手术的治疗方法进行了分类并统一命名，描述了每种情况下的手术技术，并调查了并发症、肾功能和肿瘤学结果。

研究进行的时间为2010年10月至2020年12月，共有67名患者在9个三级转诊中心接受了抢救性机器人辅助肾脏手术。抢救性机器人辅助肾脏手术根据治疗类型分为抢救性机器人辅助部分和根治性肾切除术（sRAPN和sRARN），并依据先前的初始治疗（PN或LTA）。测量结果为评估术后并发症、肾功能和肿瘤学结果。

共有32名和35名患者分别在PN和LTA之后接受了抢救性机器人手术。在初始的PN之后，2名患者接受了sRAPN，而10名患者因肾脏的异时性复发接受了sRARN。没有发生术中或围手术期的并发症。对于切除床的局部复发，6名患者接受了sRAPN，14名接受了sRARN。对于sRAPN，术中并发症发生率为33%；且没有术后并发症。对于sRARN，没有术中并发症，术后并发症发生率为7%。3年后，sRAPN和sRARN的局部无复发率分别为64%和82%，而3年的无转移率分别为80%和79%。33个月时，sRAPN和sRARN的估计肾小球滤过率（eGFRs）中值分别为57和45毫升/分钟/1.73平方米。在起始的LTA之后，35名患者接受了sRAPN，没有患者接受sRARN。没有术中并发症；术后并发症率为20%。没有发生局部复发。3年的无转移率为90%。43个月时，中位eGFR为38毫升/分钟/1.73平方米。主要的局限性是研究的人群相对较小，而且是非比较性的设计。

综上所述，抢救性机器人辅助手术在高容量机构有经验的外科医生手中，并发症极少，但不可忽略局部复发的风险。