小肠多发性狭窄，是克罗恩病吗？

一位43岁女性以“上腹痛和间歇性餐后呕吐1年”为主诉就诊。患者否认发烧、盗汗、肠外症状和肛周疾病。无既往病史。体格检查未见明显异常。血清学检查提示红细胞沉降率升高（ESR：46 mm/h）、粪便钙卫蛋白阳性，其余实验室检查结果均正常。结肠镜检查显示回肠末端糜烂，活检病理提示非特异性炎症。完善CTE示多节段肠壁环周增厚和强化，伴管腔狭窄和周围淋巴结肿大（图1）。进一步完善干扰素-γ释放试验（IGRA），结果为阴性，胸部CT未发现结核病变。

图1

对于这样一个病例，最有可能的诊断是什么？

由于患者出现了机械性梗阻症状且诊断不明确，故接受了手术治疗。腹腔镜下可见距回盲瓣近端5~200 cm处共有8段肠壁增厚，伴有肠系膜和肠壁上大量白色、粟粒样结节。

其中一处肠管出现明显狭窄（图2），故实施了部分小肠切除和小肠端侧吻合术。切除的小肠标本大体病理可见环周溃疡（图3，箭头）。手术病理提示肠道组织内有大量干酪性肉芽肿，可见大量融合性肉芽肿、大肉芽肿，肉芽肿周围有袖套淋巴细胞浸润（图4）。此外，结核分枝杆菌抗酸染色（图5，圆圈）和聚合酶链式反应（PCR）检测结果均为阳性。因此，肠结核诊断明确。这位患者的人类免疫缺陷病毒（HIV）检测呈阴性。患者正在接受为期一年的抗结核治疗，治疗疗效良好。

图2

图3

图4

图5

目前已有学者研发了一些诊断模型用于鉴别肠结核（ITB）和克罗恩病（CD）。IGRA是最常用的工具。虽然这项检测具有很高的特异性（>95%），但敏感性仅为80%左右，正如我们的病例所见。在结核病高发国家（如中国），结核病患者往往病情较重，很可能合并营养不良或HIV感染等情况。由于病情较重的结核病患者常伴有营养不良（这可能适用于我们的患者）和HIV导致的免疫抑制，这可能降低IGRAs的敏感性，故对于此类患者ITB和CD的鉴别诊断具有非常大的挑战性。

回盲瓣未受累而小肠多节段受累的情况在ITB中非常罕见，这些患者在术前常被误诊为CD。如本例所示，通常需要进行腹部探查才能确诊。

黄伟锋 副教授

• 厦门大学附属第一医院消化内科副主任医师

• 厦门大学副教授，硕士生导师

• 中国抗癌协会肿瘤大数据与真实世界青年委员

• 全国卫生产业企业管理协会精准医疗分会委员

• 福建省中西医结合学会代谢与营养分会常务委员

• 福建省医学会消化病学青年委员

• 福建省医学会肝病分会委员

• 福建省生理科学会理事

• 福建省医学会食管学组委员

• 福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学诊疗分会神经内分泌肿瘤学组委员

• 吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟福建省委员会委员

• 厦门市医学会IBD学组副组长

• 以第一或通讯作者发表在Gastroenterology、Clin Gastroenterol Hepatol、J Exp Clin Cancer Res、Inflamm Bowel Dis、J Gastrointest Surg等国际权威杂志发表SCI论文近20篇，以课题负责人获得省市级课题共9项，获得市科技进步奖2项，市医学创新奖2项