心衰合并糖尿病的治疗（24年心衰指南）

糖尿病合并心衰患者预后明显更差，全因死亡率和再住院率显著增高。根据2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南，针对这类特殊人群的管理既要兼顾"护心"又要关注"降糖"，是临床治疗的重难点。我们根据24年指南，结合循证医学证据，梳理下糖尿病合并心衰的规范化管理策略。

流行病学与发病机制

糖尿病和心衰互为危险因素，形成恶性循环。在心衰患者中，糖尿病的患病率高达12%~47%，住院HFrEF患者中约40%合并糖尿病。而糖尿病患者心衰的发生风险是普通人群的3倍，美国糖尿病协会(ADA)数据显示，糖尿病患者心衰患病率高达22%，且呈上升趋势。

两者协同作用的病理生理机制主要包括：

• 代谢异常：长期高血糖导致心肌代谢障碍和能量利用效率下降

• 微血管功能障碍：冠状动脉微循环异常，心肌灌注减少

• 自主神经病变：交感神经过度激活，心肌收缩力下降

• 加速动脉硬化：糖尿病患者更易发生冠状动脉粥样硬化，导致缺血性心肌病

• 直接心肌损伤：高血糖环境下心肌细胞凋亡增加，心肌纤维化加剧

💡 笔者提示：  糖尿病患者心衰的发生风险与HbA1c水平显著相关。研究证实，即使非糖尿病患者，HbA1c一旦高于5.5%，心衰风险也会增加。对于糖尿病患者，HbA1c每增加1%，心衰风险上升8%~16%。因此，对于合并心血管危险因素的患者，即使HbA1c在正常范围上限，也值得高度关注心衰风险。

诊断策略与评估重点

ADA最新共识明确指出，心衰是一种被严重低估的糖尿病并发症。对于糖尿病患者，应建立系统性的早期筛查和诊断策略：

1. 筛查时机与人群

• 所有糖尿病患者均应进行心衰风险评估

• 高风险患者(伴有冠心病、高血压、肥胖、心房颤动等)应加强监测

• 出现不典型症状(如活动耐量下降、夜间呼吸困难等)时应高度警惕

2. 推荐检查项目

• 首选生物标志物：每年至少检测1次BNP/NT-proBNP和高敏心肌肌钙蛋白

• 基础检查：12导联心电图、胸片、血常规、肾功能、电解质、血脂等

• 心脏超声：对症状或生物标志物异常患者进行超声心动图评估LVEF及心脏结构功能

3. 心衰早期识别

指南强调应关注以下糖尿病患者的非典型症状：

• 不明原因的体力下降或疲劳感

• 静息心率增加15~20次/分钟

• 夜间阵发性呼吸困难或睡眠中被"憋醒"

• 双下肢/踝部轻度水肿

• 腹胀或食欲下降

💡 笔者提示： 临床中遇到的糖尿病合并心衰患者常常表现不典型，尤其是老年患者，更容易出现"疲劳"而非"呼吸困难"作为首发症状。对于糖尿病患者体重的评估应更加频繁，短期内不明原因的体重增加(3天内增加2kg以上)可能提示液体潴留。

药物治疗策略

糖尿病合并心衰患者的药物治疗既要优化心衰管理又要合理控制血糖，需要精细化的个体化方案设计。

1. 心衰标准治疗

2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，对于HFrEF患者(无论是否合并糖尿病)，推荐以"新四联"药物为基础治疗：

(1) ARNI/ACEI/ARB

• 首选ARNI(沙库巴曲缬沙坦)替代ACEI/ARB

• PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可使HFrEF患者心血管死亡和心衰住院复合终点降低20%

(2) β受体阻滞剂

• 选用对心脏β1受体选择性较强的比索洛尔、美托洛尔等

• 从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量

(3) MRA

• 螺内酯或依普利酮

• EMPHASIS-HF研究证实MRA可使HFrEF患者心衰住院风险降低42%

(4) SGLT2抑制剂

• 达格列净/恩格列净

• 心衰合并糖尿病患者的"一箭双雕"核心用药

• 不仅降低血糖，更可减轻心脏前后负荷，改善心肌能量代谢

2. 降糖药物选择原则

(1) SGLT2抑制剂(IA推荐)

EMPEROR-Reduced、DAPA-HF等多项研究证实，无论是否合并糖尿病，SGLT2i均可显著降低HFrEF患者心衰住院和心血管死亡风险。对于HFrEF/HFmrEF/HFpEF合并糖尿病患者，SGLT2i(达格列净/恩格列净)均应作为首选药物。

(2) 二甲双胍(IIa,C推荐)

• 荟萃分析显示，二甲双胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率

• 心衰稳定期患者建议作为一线用药

• 急性心衰期应暂停使用，避免引起乳酸性酸中毒

• 肾功能不全(eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2)患者禁用

(3) GLP-1受体激动剂(IIb,B推荐)

• 利拉鲁肽、司美格鲁肽等

• 对心衰影响总体中性，对心血管死亡和急性心肌梗死风险有益

• SGLT2i禁忌或不耐受时可考虑使用

(4) DPP-4抑制剂(慎用)

• 西格列汀、利格列汀、阿格列汀对心衰影响中性，可酌情使用

• 沙格列汀增加心衰风险，禁用于心衰患者

(5) 禁用或慎用药物

• 噻唑烷二酮类(罗格列酮、吡格列酮)：增加水钠潴留，禁用于心衰

• 胰岛素：保钠激素，可能加重心衰，使用需密切监测

• 磺脲类：与心衰风险增加相关，非首选

💡 笔者提示：
在选择降糖药物时，SGLT2抑制剂的起始和目标剂量均为达格列净10mg或恩格列净10mg，每日一次。临床工作中需注意，SGLT2i与利尿剂联合使用可能导致过度利尿、脱水和低血压，可考虑相应减少利尿剂用量。使用SGLT2i期间，还应关注尿路感染、生殖道感染和酮症酸中毒等不良反应。心衰患者启动或调整降糖方案时，建议每2周监测一次肾功能和电解质。

不同射血分数心衰的特殊考虑

根据2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南，针对不同类型心衰合并糖尿病的管理存在差异：

1. HFrEF合并糖尿病

• 推荐"新四联"药物(ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i)

• SGLT2i无论是否合并糖尿病均推荐使用(IA)

• 首选沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB

2. HFmrEF合并糖尿病

• EMPEROR-Preserved和DELIVER研究亚组分析显示SGLT2i对HFmrEF患者获益显著

• 推荐使用SGLT2i(IA)

• 可考虑使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA(IIb,B)

3. HFpEF合并糖尿病

• SGLT2i(达格列净/恩格列净)可降低住院风险(IA)

• 螺内酯可考虑用于降低心衰住院风险(IIb,B)

• 血压控制极为重要

4. 急性心衰合并糖尿病

• 住院期间可考虑启用或继续SGLT2i

• 暂停二甲双胍

• 血糖监测更加频繁

• 控制心衰的药物治疗与非糖尿病患者相同

生活方式干预与综合管理

心衰合并糖尿病患者的管理不仅限于药物治疗，还需要全面的生活方式干预和多学科协作：

1. 患者教育与自我管理

• 明确疾病关联性，强调双重管理的重要性

• 教育患者识别心衰恶化的早期信号

• 提供血糖和体重监测指导

2. 饮食与运动建议

• 饮食管理：低钠(每日<2g)、低脂、合理碳水摄入

• 运动指导：个体化的有氧运动处方，提高心肺功能

3. 定期评估与随访

• 每3-6个月评估心功能状态和血糖控制情况

• 定期检测BNP/NT-proBNP和HbA1c

• 监测肾功能变化和电解质平衡

总结

糖尿病合并心衰已成为当代心血管领域的重要临床挑战。2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南强调了早期筛查和诊断的重要性，并推荐以SGLT2抑制剂为核心的"新四联"药物治疗策略。