患者主诉
老年男性，70岁。主诉“胸闷气促4年，再发1月，加重半月”入院。
现病史
患者于4年前开始出现活动后胸闷、气促，伴乏力、心慌，偶伴恶心呕吐、双下肢水肿。就诊于当地医院，行冠状动脉造影、超声心动图等检查（具体报告不详），诊断为“扩张型心肌病”，予“培哚普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米、硝酸异山梨酯”等药物治疗后症状好转。但患者未规律用药，胸闷间断发作，继续用药后可好转。
1月前患者劳累后胸闷、气促再次加重，性质同前，伴双下肢凹陷性水肿，再次就诊当地医院，行B型脑钠肽水平（BNP＞5000 pg/ml）、心电图（窦性心动过速）、动态心电图、超声心动图（左房、左室明显增大，左室壁运动普遍减弱，左室射血分数29%，二尖瓣中量反流）等辅助检查，并予以利尿、强心、控制心室率（美托洛尔缓释片）、改善心肌重构（沙库巴曲缬沙坦钠片）等治疗后，症状较前缓解，出院后规律用药。
患者自发病以来，神清，精神萎靡，胃纳差，夜眠不佳，尿量较前减少，大便尚可，体重无明显改变。
既往史和个人史
体格检查
体温36.9℃，脉搏105 次/分（bpm），呼吸23 次/分，血压96/72 mmHg；神清，精神萎靡，面色苍白，高枕卧位。稍气促，两下肺呼吸音稍低，闻及干湿啰音。颈静脉充盈明显，心界向左下扩大，心率105 bpm，奔马律，未闻及明显杂音。肝肋下3横指，脾未及肿大，移动性浊音可疑阳性，双下肢水肿。
辅助检查
院外辅助检查结果：BNP＞5000 pg/ml；心电图示：窦性心动过速（心率105次/分），ST-T改变；动态心电图示：心率70~113 bpm，平均89 bpm，室上速1027次，室性早搏10131次，208次成对室性早搏和14阵室性心动过速，V5导联ST段水平型压低0.5~1.5 mV；超声心动图示：左房（53 mm）、左室（60 mm）明显增大，左室壁运动普遍减弱，左室收缩功能明显降低，左室射血分数（LVEF）29%，左室舒张功能降低，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，肺动脉压（58 mmHg）中度增高，升主动脉增宽。
入院诊断
1、扩张型心肌病，心功能不全，NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级；
2、心律失常，窦性心动过速，室性期前收缩，非持续性室性心动过速；
3、肾囊肿，慢性肾功能不全。
诊疗过程
入院后实验室检查结果回报：血常规（2019-03-06）：WBC 6.89×109/L，Hb 142 g/L，BPL 163×109/L；血生化（2019-03-06）：ALT 133 U/L，AST 199 U/L，TB 23.3 μmol/L，SCr 262 μmol/L，K+ 5.3 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，eGFR 20 ml/min/L；心肌标志物（2019-03-06）：NT-proBNP＞35000 pg/ml，cTnT 0.04 ng/ml。
其他辅助检查结果：心电图（2019-03-06）：窦性心动过速（HR 105 bpm），I、aVL、II、aVF导联ST段压低0.5 mm；V1-V6导联ST段抬高伴T波倒置；胸部X线片（2019-03-06）：两肺少许慢性炎症，心影增大；冠状动脉CT血管造影（2019-03-06）：左冠状动脉主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠状动脉及其主要分支显示良好；左主干及左前降支近中段见低密度斑块及钙化斑块，管腔狭窄约30%；右冠管壁散在少许低密度斑块及钙化斑块，管腔狭窄小于30%。回旋支未见明显狭窄，未见钙化斑块及软斑块形成。超声心动图（2019-03-08）：主要测值：LA 49 mm，LVEDd 60 mm，LVEDs 56 mm，IVS 8 mm，PAP 31 mmHg，LVEF 18%，全心扩大伴左右室收缩活动减弱 LVEF 18%，TAPSE=12 mm；中量偏多二三尖瓣反流；升主动脉增宽，主动脉瓣钙化伴少量反流。
初步用药方案为：沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，伊伐布雷定5 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd，阿托伐他汀钙片40 mg qn，其他包括：米力农、非布司他、碳酸氢钠、还原型谷胱甘肽、多烯磷酯酰胆碱等（表1）。
表 患者的用药方案调整
患者入院后第2天，心率监测示患者窦性心律、心率＞100次/分，即在血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗的基础上应用伊伐布雷定5 mg bid方案，根据血压、心率、临床表现和一般情况调整治疗方案；间断交替应用米力农、沙库巴曲缬沙坦钠片治疗；联合伊伐布雷定治疗后，患者窦性心律，心率由＞100次/分逐渐降至90次/分（第1天）、72次/分（第2天）、65次/分（第3天）、55次/分（第4天），并在住院期间心率维持在50~75次/分区间（图1）；动态心电图示患者室上性、室性心律负荷较前减少（图2），超声心动图示心功能指标的变化趋势（图3），患者在院期间（共16天）血压、心率尚平稳，症状尚稳定。
图1 患者临床指标的动态变化
图2 患者治疗期间心律指标变化情况
图3 患者治疗期间心功能指标变化情况
出院情况
症状稳定，血压100/70 mmHg，心率58 bpm（24小时动态心电图），复查NT-proBNP（2019-03-19）＞3685 pg/ml，复查超声心动图（2019-03-13）：LVEF 32%。
出院诊断
1、扩张型心肌病，心功能不全，NYHA分级Ⅱ级；
2、心律失常，非持续性室性心动过速；
3、冠状动脉粥样硬化；
4、肾囊肿，慢性肾功能不全。
出院用药方案
伊伐布雷定5 mg bid，沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg bid，美托洛尔缓释片47.5 mg qd，螺内酯片20 mg qd，托拉塞米片10 mg bid，曲美他嗪缓释片35 mg bid，硫酸氯吡格雷片75 mg qd等。
总结分析
该病例为终末期心力衰竭急性加重患者院内药物治疗的典型病例，我们可以从以下3个问题来分析。
终末期心力衰竭的心率管理策略如何优化？
在心功能不全急性加重阶段，因血流动力学状态恶化，交感神经兴奋引起的心率增快是心脏最易迅速动员的代偿机制，可提高心排血量，增加冠状动脉的血流量，以维持器官及代谢需求。在心衰慢性阶段，心率增快可导致心肌耗氧量增加，是界定近期预后和远期预后的独立预测因素，也是心力衰竭患者最重要的可控性独立危险因素。因此，指南建议对于经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和MRA充分治疗后仍有症状、LVEF≤35%且窦性心率≥70次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（Ⅱa，B）；对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证、有症状且LVEF≤35%且窦性心率≥70次/分患者，应考虑接受伊伐布雷定治疗，此类患者应继续接受ACEI（或ARB）与MRA治疗（Ⅱa，C）[1,2]。
对于本例患者，在心衰加重阶段心率＞100次/分，早期即应用伊伐布雷定控制心率，住院期间心率维持在55~72次/分，同时心功能指标呈改善趋势，实现院内短期应用的获益。既往研究显示，伊伐布雷定在降低心率的同时，可增加每搏输出量，因此对心输出量无影响。本例患者出院用药方案为ARNI、β受体阻滞剂联合应用伊伐布雷定，目的是优化院外长期的心率控制，减少再入院风险。
心率管理的同时如何进一步调节心律？
终末期心衰患者急性加重时往往伴有心律失常，尤其是恶性心律失常，成为不良预后的重要影响因素。对于本例患者，在心功能不全加重期间存在频发室性早搏、短阵室性心动过速等室性心律失常。此外，患者也出现了室上性心律，室性心律，其中室上性占比例较大。研究显示，伊伐布雷定可能有效减少室上性及室性早搏发生，即降低心肌电重构风险，因此，可有效减少房性早搏、室性早搏，应用于房颤心室率控制。本例患者在应用伊伐布雷定后监测动态心电图，显示伊伐布雷定应用后不仅控制了心室率，同时减少了室性、室上性心律负荷。鉴于抗心律失常药物的临床获益仍是目前心律调节治疗面临的挑战，因此，心衰患者心律调节的获益仍需进一步证据。
如何实现终末期心衰患者的远期获益？
对于终末期心衰急性加重患者，在短期改善血流动力学、心功能指标和临床症状的同时，着眼于远期获益，针对心衰机制进行有效干预，减少不良心血管事件风险和再入院风险，实现获益的最大化，是临床治疗和院外管理的最终目标。既往研究显示，对于慢性心衰、窦性心率≥70 bpm患者，在标准治疗基础上，随机联合伊伐布雷定较安慰剂治疗能够显著改善左心室收缩末期容积指数（LVESVI）；其中，低LVESVI组患者应用伊伐布雷定的事件发生率也较低，提示伊伐布雷定可通过逆转左室重构，改善心衰预后。针对印度人群的一项扩张型心肌病研究显示，伊伐布雷定在标准治疗基础上能够进一步改善LVESVI、LVEF等心脏超声参数，同时还可改善患者的运动耐量、生活质量、BNP等心衰指标。针对我国心衰人群的研究证据显示，长期联合应用伊伐布雷定（平均随访时间15.6±5.1个月）能够显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险。针对本例患者，早期应用沙库巴曲缬沙坦钠导致患者血压降低，因而停用；后期再次联合沙库巴曲缬沙坦钠长期治疗。患者在入院后早期即应用伊伐布雷定，并维持到院外长期应用，患者LVEF等指标在治疗后显著改善。此外，LA、LVEDd和LVESd等指标在心衰控制期均有改善趋势，建议这类患者长期随访，以评估伊伐布雷定在心脏重构和心功能改善等远期预后方面获益的可能性。
总之，鉴于终末期心衰是心血管医师的“最后战场”，同时我们能够利用的“有效武器”也相当局限，体现在心衰药物的获益证据仍需加强，同时心衰机制也亟待进一步研究加以阐明。伊伐布雷定在有效控制心室率的同时，也可能通过心律调节等改善短期获益；另一方面，伊伐布雷定可能通过干预心室重构等作用机制，改善心衰患者的远期预后。伊伐布雷定可能针对心衰的多重机制干预实现获益，相关基础和临床研究证据仍需进一步积累。
作者简介
李明辉，复旦大学附属中山医院心内科主治医师，心血管内科学博士。主要从事心力衰竭的药物及器械治疗相关的临床和基础研究工作。目前主持国家自然科学基金青年项目等各级科研课题 2 项；已发表学术论文近 20 篇，其中第一作者论文 8 篇，SCI收录论文 3 篇。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#终末期#
42
学习了
68
#伊伐布雷定#
40