解读马斯特里赫特VI共识：幽门螺杆菌根除指征有哪些更新亮点？

时隔5年，《幽门螺杆菌感染的处理：马斯特里赫特VI/佛罗伦萨共识报告》1（以下简称“马VI共识”）再次更新！针对该共识根除治指征部分进行解读。

幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）是胃癌最重要、可控的危险因素2，我国 Hp 感染率高达 55.8%3，根除 Hp 可降低我国胃癌发生风险，有效预防胃癌。Hp胃炎京都全球共识4提出Hp感染是一种感染性疾病，如无抗衡因素，Hp阳性者均应接受根除治疗。

当前，Hp感染的根除治疗面临一些挑战，最主要的是抗生素耐药降低了根除率。为规范Hp感染诊治和提高Hp感染治疗特别是初次治疗的根除率，国内外先后颁发了一系列共识。本文结合《马VI共识》和我国《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》5（以下简称“国六共识”）中Hp感染根除指征的内容进行解读。

Q1近日，《幽门螺杆菌感染的处理——Maastricht VI/佛罗伦萨共识报告》正式刊出，其中 “适应症和相关性”部分内容的更新亮点有哪些？ 

《幽门螺杆菌处理——马斯特里赫特共识报告》是Hp领域重要的国际指南，该指南是由欧洲幽门螺杆菌和微生物研究组牵头，集合了 29个国家41名专家参与制定完成的。在共识的“适应症和相关性”部分共有16条推荐意见，与马V共识相比，以下几条陈述需要关注：

陈述3：“检测和治疗（test-and-treat）”策略适用于未经检查的消化不良患者，这里去掉了上一版中这种方法取决于Hp的区域流行情况和成本效益考虑。不适用于有报警症状的患者或老年患者的说法。

陈述4：在Hp感染率较低的地区，消化不良患者的初步检查中内镜检查是非必要的，这一条较上一版进行了调整。

陈述10：没有证据表明抗凝药（香豆素类、新型口服抗凝药及维生素K拮抗剂）会增加Hp感染患者的出血风险，为新增。 

陈述14：根除Hp是局部低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。这一句在上一版共识中也有体现，但马VI共识进一步强调，即使没有Hp感染的证据仍建议患者根除，根除Hp甚至可能使更进展期胃MALT淋巴瘤患者获益。

陈述16：新冠肺炎大流行对Hp相关疾病的管理产生负面影响。

以上更新均是基于近几年新增的循证医学证据而做出的调整和改变。

Q2

今年国六共识也正式发布，在根除指征方面国内外两版最新共识有哪些异同点？

相比于我国共识，马VI共识在根除指征方面的建议更加宽泛。例如，马VI共识指出，“基于Hp阳性者无抗衡因素都应该进行根除治疗”。而国六共识在根除指征方面的推荐则更为具体，推荐级别均为强推荐。例如，对于“证实有Hp感染（无根除治疗抗衡因素）应行根除治疗”，并具体指出有胃癌家族史、早期胃癌接受ESD术或胃次全切除术者、胃增生性息肉、家庭成员中有Hp感染者等情况者均应检测及根除。可以看出，我国共识在Hp根除指征方面的建议指导性更强，更便于临床操作。

以上的不同主要与国情相关。例如，马VI共识指出，检测和治疗策略适用于未经检查的消化不良患者。而国六共识指出，综合考虑当地上消化道肿瘤发病率、成本效益比，患者的年龄和意愿等因素。“Test and treat”不适用于胃癌高发区的消化不良患者；对于胃癌低发区，应先排除报警症状、胃癌家族史，且将年龄阈值限制在＜35岁。我国总体是胃癌高发国家，但各个地区的胃癌发病率又存在显著差异，且我国人口数量庞大，感染者众多，在人群中推广Hp的根除治疗尚难实现，因此，我国共识详细列出需要根除的情况，对临床会更具有指导意义。

Q3

要如何理解马VI共识中提出的“不管有无症状或并发症，Hp感染总是会导致胃炎”这一表述？同时，Hp胃炎也是国六和京都共识中的根除指征。在我国，Hp胃炎是否是一种需要进行治疗的疾病？

临床中，多数Hp感染者没有症状，部分患者会出现消化性溃疡，消化不良以及胃MALT淋巴瘤，甚至胃癌。但同时很多研究也证实，无论有无症状或并发症，Hp感染者的胃部组织在病理学水平上均会发生炎症性改变，提示有Hp胃炎的发生。

国内外共识均指出，Hp胃炎是根除治疗的适应症。长期感染Hp，可能导致患者患有浅表性胃炎，进一步向前发展为萎缩性胃炎，肠化生、异型增生乃至胃癌。另外，有些患者还会发生消化性溃疡或胃MALT淋巴瘤。因此，对于感染者应当采取“早根除，早获益”的策略，及早干预，降低风险。

Q4

马VI共识指出“已经或计划长期使用非甾体类消炎药（NSAIDs）的患者及建议行Hp检测和治疗。高风险患者可能需要额外的抑酸治疗。”这一陈述给予临床哪些启示？我们在临床实践中经常发现因服用NSAIDs药物导致消化道出血，尤其是上消化道出血的患者日益增多。当前，我国老龄化的趋势愈发严峻，而老年人中常见的心脑血管疾病均可能会用到NSAIDs药物，这就导致消化道出血的情况越发普遍，需引起临床重视。对于这类患者应及时检测和根除Hp。

另外，除消化科医生需要关注这类问题外，其他一些涉及到使用NSAIDs药物的科室，如心内科、胸外科、神经内科和神经外科的医生也应该对Hp感染的问题加以关注和了解，对计划使用NSAIDs药物的患者及时进行Hp的检测和治疗；对于正在使用的患者亦如此，以减少未来患者发生胃黏膜损伤、消化道出血等并发症的风险。

Q5

结合我国当前诊疗现状，应如何提高“Hp的检测和治疗”率？

近年来，公众对于Hp危害的认识日益增加，在体检中主动加项进行Hp检测的人也越来越多，这是非常可喜的现象。同时，在该领域中的专业人员则应继续不断的进行科普宣教，大众对疾病有了正确的认识，才能够积极的进行检测和治疗。对于医生，不仅是消化科医生，一些相关科室医生也应该学习Hp的最新指南/共识，对于相关疾病的患者进行Hp检测。例如，对于没有相关并发症的也要考虑Hp胃炎的情况，知晓并接受“Hp早根除，早获益”这一理念。

总之，相比于医院门诊中发现疑似感染再进行检测这种相对被动的筛查，加强大众对Hp感染的正确认识，使其能够主动进行检测和治疗，那么，未来我国Hp的防控工作也将越做越好。