过度医疗：发现12年了的磨玻璃结节且几乎无任何进展，做了消融！目的是什么？意义在哪里？

前言：过度医疗绝非只在胸外科肺结节手术治疗的领域，由于肺结节的检出率实在太高，大家对肺癌的害怕又根深蒂固，所以不同专业的医生都想来分一杯羹。这其中消融治疗由于一根针、局部麻醉、没有切口、恢复快最容易被患者接受，而消融的适应证从原来的“不接受手术或吃不消手术“的往“小而纯的磨玻璃结节最适合消融”宣传的转变！因为这样无限扩大了适应证，能给医院与医生带来无比巨大的收益。如果一个消融的病人总的费用3万块，一年做500例也就有1500万元的收入。放在全国不同级别、那么多医院，这一年得有多少医疗收入呀！蛋糕太大，医院扩张、床位有空、业务的增长需求，这就是新的增长点，而且风险小、效益好。但这样真的好吗？我是无比痛惜与不安的，在自己公众号反复讲消融方在的知识，希望大家理性结待消融，但奈何推动的声音大得多，自己又平台与声望所限，没有办法改变消融一步步走向失控的现实。上海某大医院消融界的大佬，他也认为以后将是“肺结节消融群魔乱舞”的时代！因为呼吸科、介入科、影像科、胸外科、肿瘤科都可以来做消融，技术难度并不大，也不需要太多的学习曲线，而病人群体是相当大，效果在短时间内相当好（因为根本无法评估是否真的治愈，肿瘤是否真的完全灭活，尤其这类纯磨玻璃结节的，不处理本就可以5年、10年不进展，消融后随访没有复发，就算并不是消融的功劳，也可以算成消融的功劳，更何况也不有办法评估肿瘤是否复活）。太诱人了！

简要病史：

患者，女性。2022年第一次报肺部磨玻璃结节。但回头看2011年时已经有了。后于2023年左右两侧都做了消融。

影像展示与分析：

先看2011年10月份时的影像：

右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界较为清楚，没有实性成分，从影像上看像原位癌些，但一是还小，二是纯磨玻璃，能随访观察。

左上磨玻璃结节，较右侧的密度略低，边缘稍显模糊点，但也肯定没有实性成分，轮廓与边界也是较为清楚的，以不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，也是必能随访观察的。

再看2023年消融前的影像：

病灶其实看上去较2011年时有所好转的，这时候的黄色箭头所指处是细支气管，绿色的是支气管周围的磨玻璃密度。2011年时整个是磨玻璃密度，当然也可能清晰度不一样，也可能本来局部伴有炎症，支气管炎性有吸收好转，遗留管壁纤维增生或略有增粗也是可以的，至少肯定风险低，能随访。何况已经12年了！

左侧的也是有细支气管扩张，边上的淡而边缘显模糊的磨玻璃影，要我说更符合少许慢性炎伴纤维增生，都不一定是肿瘤范畴的。必是能随访与观察的，也是何况已经12年了！

后续治疗：

我非常奇怪既然这结节回头去看，发现12年前，早在2011年就有，且没明显进展，风险也极小，干嘛又想到去消融了呢？

原来关键是问诊了A和B两个医生，说可能是原位癌或微浸润性腺癌，所以特别害怕。想着多发的切不过来，而消融却被宣传得很完美！而且也不是知道有结节12年，之前不知道所以不怕，2022年体检报了，再东问西问，就怕了。

消融后影像展示：

右侧消融后疤痕区域至少有1.2厘米或以上，而且密度杂乱，灶内有实性成分，边上有磨玻璃成分，整体轮廓与边界也比较清楚。

左侧消融后疤痕区域长径也至少有1厘米，或者更长点，灶内密度杂乱，有实性成分。

关键问题是，我一直强调的，消融后有两个无法解决的问题：一是肿瘤有没有完全灭活；二是疤痕区肿瘤有没有复活。因为磨玻璃密度的增强不会有强化、PET也不会代谢增高，无法评估的。对于今天分享的这个病例来说，甚至都可能不是肿瘤范畴，连不典型增生都不一定是，更不要说微浸润性腺癌了！当然真不是，倒消融下只花了点钱，留下点疤痕，也说不上对机体有多大的损害，但若真的是早期肺癌，现在这样乱糟糟的一片疤痕，谁知道啥时候会复发？只能疤痕区域明显向外突起来，并不断进展才能考虑可能是复发了。而若不处理只观察随访，反而病灶有没有进展，风险有没有增加更为清楚。

感悟：

从这一个病例中，我们也有许多感悟：1、磨玻璃小结节许多时候体检没查了来或没报，心理负担也没有，也不会到处咨询焦虑，报了后反而异常不安，到处问诊咨询，但或许有些结节风险并不大，常规体检不会耽误事；2、患者的焦虑是医生给的。这是我很早的时候在公众号科普中就提的，本例就是A与B医生告诉她考虑原位癌或微浸润性腺癌，所以才很害怕，才考虑到要干预处理。如果医生再加一句“原位癌或微浸润性腺癌风险也仍低，只要按时复查，有变化再处理也是一样的，不影响寿命”，或许结局就不一样了；3、消融虽创伤小，但疤痕区域会掩盖原来的病灶情况，又无法评估灭活或复活的情况，除非100%确定必能完全消灭肿瘤，等同于局部手术切除，那么就值得推荐；4、随访多年不进展的风险就是低的，不管手术或消融都不能过于积极。今天这例都12年了呀，又没什么进展，依我看，反而有所好转了呢！5、医疗的市场化，医院要自负盈亏绝非是应该鼓励的方式，也不是正确的路。

 总而言之，基于目前的认知以及理论，肺结节干预处理的首选措施是手术，消融是非常好的补充，但是一定要把握好消融的适应症，最主要是拒绝手术或者真正不能手术的。