急性胰腺炎与肠内营养

本文作者：中国医科大学附属盛京医院消化内科 林燕青　林连捷　郑长青

急性胰腺炎（AP）是一种由多种病因引起的胰酶激活，继而以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP患者，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）患者，机体处于负氮平衡状态，蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加，导致机体内环境紊乱，免疫功能低下和营养不良。通过营养支持治疗，机体的总蛋白、总水分、总脂肪可以得到较好的保留，在部分患者中甚至含量有所增加，因此营养支持已成为治疗AP的重要措施之一。

不同地区关于AP 营养支持的指南差异较大。2012年国际指南协会（ICGC）基于11个地区的诊治指南总结发布了《急性胰腺炎营养治疗的国际共识指南》，2013年国际胰腺病协会/美国胰腺协会（IAP/APA）发布了最新的AP 诊治指南，中国也于2013年修订了新的诊治指南。三个指南在营养支持的适应证方面达成了共识，在其他方面则分歧较多（具体见表１）。主要的争论点在于：（1）肠内营养（EN）与肠外营养（PN）的选择；（2）EN时机的选择；（3）鼻胃管（NG）与鼻空肠管（NJ）的选择。

营养支持的适应证

近年来发布的指南在营养支持的适应证方面已基本达成共识，即对于MAP（中症急性胰腺炎）患者只需短期禁食后便可恢复经口进食，而对SAP患者则强烈推荐实施营养支持。美国胃肠病学会（AGA）推荐，若患者无恶心呕吐症状，腹痛缓解后即可经口进食少渣、低脂软食，无需从流食过渡。

然而一项包括35例轻、中度AP患者的随机对照研究表明，给予NG营养可以减轻腹痛，缩短腹痛持续时间，进而减少阿片类止痛药的使用，并且可以降低经口进食的不耐受风险。但因其为小样本试验，确切疗效有待大型临床试验进一步验证。近期也有研究尝试在SAP 患者入院72h内即予低流量（248～330kcal/d）经口进食，发现其也可促进肠道功能的早期恢复，为AP的营养支持提供了新的方式。

EN与PN的选择

过去认为，PN期间胰腺的外分泌功能是“减少和静止”的，能达到“胰腺休息”的目的。但全肠外营养（TPN）本身可以导致胆汁淤积、代谢紊乱加剧、肠道细菌移位、导管脓毒症等并发症，且费用昂贵。相比而言，EN的营养物质经门静脉系统吸收并输送至肝脏，符合生理状态，有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性，减少肠道菌群移位，促进SAP患者营养状态的改善。另有研究认为EN可以降低高血糖的发生率。EN与PN 相比还能减少感染性并发症的发生。2012年的一项包括８个随机对照试验共381例pSAP（预测可能进展为SAP）患者的Meta分析表明，EN组患者在病死率、感染性并发症发生率、器官功能衰竭发生率及外科干预率方面均低于PN 组。目前EN用于AP的治疗已得到了普及。

EN的时机选择

何时开始EN才能发挥较好的治疗作用一直未有定论。近期发布的胰腺炎诊治指南也只建议EN优于PN，对于开始EN的具体时间并没有明确规定。近年来有研究建议早期实施EN，并得到了许多临床研究的支持。然而关于“早期”的概念，争议颇多，有研究提议入院72h内给予EN，也有提议入院48h内给予EN，更有提出超早期EN，即入院24h内给予EN。一项包括93例患者的随机对照试验提示，早期EN（EEN）组（入院72h内行EN）的病死率较低，住院时间较短，需要机械通气的患者数与胰腺感染发生率都小于延迟进行EN组（入院3～7d行EN）。因此该研究建议在入院72h内开始实施EN。另有一项在动物SAP模型上完成的随机对照实验进一步证实了入院72h内行EN的有效性与安全性。

EN的部位与途径

早期有大量研究倡议使用NJ，认为其一方面能很好地抑制胰腺外分泌，实行“胰腺休息”；另一方面还具有胃肠减压功能。然而越来越多的研究表明，NG与NJ在疗效方面的差异并无统计学意义。目前国外的指南已基本达成一致意见，认为NG与NJ同样有效安全，考虑到操作难度的差异，NG一般作为首选，部分患者无法耐受NG时可改用NJ，但国内的诊治指南依然将NJ作为首选。NG与胰腺外分泌之间的关联，NG与“胰腺休息”的治疗理论之间的矛盾都有待进一步的研究。

对于AP患者，无论使用NJ还是NG，均推荐采用连续滴注，目前关于滴注速度的研究较少，有研究表明，经NG或NJ低速（1～1.5ml/min）滴注半要素营养制剂具有相同的可耐受性。临床上可参考危重患者的NG滴注速度，一般为100ml/h，每24h增加10～20ml/h。在SAP早期行EN大多选择要素制剂，之后逐渐过渡到整蛋白型，但关于AP患者行EN时谷氨酰胺、益生菌等辅助成分的添加尚未达成共识。ICGC循证指南认为，在PN 时可静脉补充谷氨酰胺，国内的指南也建议添加谷氨酰胺，但对添加方式未明确规定。国内外指南都没有关于添加益生菌的推荐，其中IAP/APA循证指南特意指出不推荐使用益生菌。

小结与展望

营养支持在SAP的治疗过程中是必不可少的，EN治疗AP可明显降低感染发生率、缩短住院时间并减少住院费用，明显降低患者的病死率。但不是所有的AP患者均需EN，MAP患者只需短暂禁食后便可恢复饮食。SAP患者的机体处于高分解与代谢状态，EN可以纠正机体的负氮平衡，增强免疫力，改善预后，且行EN应注意选择适当的时机。NG与NJ的选择不能仅仅依据临床研究，还需考虑患者的耐受性。综上所述，临床上AP患者行EN时，要从适应证、时机、途径、制剂、输入方式和速度以及是否添加辅助成分等多方面进行考虑。

（有删节）

文章摘自《国际消化病杂志》，2016；36（2）：75-77.