ACC: 疫情下心血管病患者的BB应用思考

2020-02-19 国际循环 国际循环

2020年2月13日,美国心脏病学学会(ACC)就新型冠状病毒对心脏的影响发布临床公告,指出心血管病(CVD)患者是感染新型冠状病毒的高危人群,并给予9项指导建议,包括在疫情爆发期间,建议继续规范服用他汀、β受体阻滞剂(BB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和阿司匹林等稳定斑块,提供心脏保护

2020年2月13日,美国心脏病学学会(ACC)就新型冠状病毒对心脏的影响发布临床公告,指出心血管病(CVD)患者是感染新型冠状病毒的高危人群,并给予9项指导建议,包括在疫情爆发期间,建议继续规范服用他汀、β受体阻滞剂(BB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和阿司匹林等稳定斑块,提供心脏保护。

BB是CVD的基础用药之一,但对肺功能的影响一直为临床所顾虑。当合并呼吸系统疾病时,尤其是在疫情期间,CVD患者BB应用的安全性考量将面临更大挑战。

新冠疫情下,CVD患者太难了
新型冠状病毒对CVD患者“情有独钟”

ACC公告指出,早期的病例报告表明,患有慢性基础疾病者感染新型冠状病毒出现并发症或死亡的风险较高,在确诊的新冠肺炎住院患者中40%合并心脑血管疾病。武汉大学中南医院报告的138例住院患者中,16.7%出现心律失常,7.2%发生急性心肌损伤[1]。Lancet报道,急性心肌损伤的比例在总体患者和入住ICU患者中分别为12%和31%。

从目前资料来看,CVD患者属于新型冠状病毒的易感人群,其本来就脆弱的心血管系统也更易遭受病毒的攻击。不过,这特性并非此次疫情所独有,公告指出,自1918年后的所有流感大流行中,因心血管事件死亡超过了所有其他死亡,包括肺炎。CVD患者的心肺难题,一直就存在。

心肺不分家,CVD合并新型冠状病毒肺炎等呼吸系统疾病时可相互恶化

CVD患者在呼吸道病毒感染中可能面临更大风险,病毒感染可导致慢性CVD变得不稳定,主要原因是感染后机体代谢旺盛,增加了心脏负担,减少了心脏储备。冠状病毒可通过多种机制影响心血管系统,包括低氧血症、炎症、应激/焦虑、ACE2受体等。尤其是冠心病和心衰患者的急性事件或病情恶化的风险增加,多种合并症,例如高血压等可进一步增加风险。

事实上,无论有无疫情,心肺功能之间均关系密切。临床上,肺功能不全等慢性呼吸系统疾病常与CVD相伴发生,两者拥有共同的危险因素和病理机制(包括RAS系统过度激活、氧化应激、炎症等),可相互影响,导致疾病双双恶化,患者长期预后不佳。

抗疫同时要加强对CVD基础疾病的管理

针对冠状病毒当前的不确定性,ACC公告给出的指导除防控病毒等措施外,还建议根据患者个体化情况,严格使用指南指导的、稳定斑块的药物(如他汀、BB、ACEI、阿司匹林),对CVD或能提供额外保护。

疫情期间,通过长处方+远程医疗,可助力心血管慢病患者管理。在心血管常用药物中,BB是冠心病、慢性心衰的基础用药之一,应长期坚持使用,不能因疫情或不方便就自行减量或停药。同时需警惕,因BB可能对肺气道产生不良影响,应高度重视肺功能安全性问题。

此时此刻,BB肺功能安全性问题凸显
对安全性的考量是临床BB使用不足的常见原因

BB是权威指南推荐的CVD治疗一线用药。但是,我国BB使用严重不足,不仅使用率低,在冠心病和心衰患者中其使用率分别仅为76.2%和46.2%,而且达到目标剂量的使用率更低。究其原因,对肺气道功能影响的担忧是影响BB临床使用的常见顾虑之一。

这还得从β受体的分布说起。β受体分布于人体各组织器官,介导不同的生理效应,呼吸系统中主要为β2受体,介导支气管扩张等肺气道功能。而BB主要通过阻滞心脏β1受体来发挥心血管保护作用,当阻滞β2受体时则可能导致支气管收缩,给患者带来风险。

高选择性β1受体阻滞剂对肺功能更安全,国内外指南一致推荐使用

与非选择性的BB相比,高选择性β1受体阻滞剂对肺功能无明显影响(表1)。2020版GOLD指南推荐,合并慢性阻塞性肺病的心衰患者应使用高选择性β1受体阻滞剂。2016版冠心病合理用药指南指出,为减少β2受体被阻滞后引发的不良反应,更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂;慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高选择性β1受体阻滞剂[6]。2018版中国心衰诊断和治疗指南推荐,心衰合并慢性阻塞性肺病的患者或怀疑有气道高反应的患者,建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂,如比索洛尔等[7]。

表1. 高选择性β1受体阻滞剂对肺功能更安全



比索洛尔对CVD患者的肺功能更安全

比索洛尔给CVD患者带来更高的肺功能安全性。在临床10 mg/d剂量时,比索洛尔不阻滞β2受体[8]。RCT研究证实,与安慰剂相比,比索洛尔对患者肺功能无明显影响,包括不改变第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺总量及功能残气量等指标[9]。多项研究显示,比索洛尔对CVD患者的肺功能影响更小(图1)。


图1. 比索洛尔对CVD患者肺功能影响更小


新冠疫情下,CVD患者在感染中可能面临更大的风险,在加强防护避免感染的同时,也要坚持对CVD基础疾病的有效管理。BB是CVD的基石用药之一,在其应用过程中,临床医生需高度重视此类药物对肺功能安全性的影响。高选择性β1受体阻滞剂(如比索洛尔)对肺功能更安全,得到国内外权威指南的一致推荐,是长期BB治疗的优选药物。

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