帕金森病：冲动控制与相关行为障碍 | 共识解读

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

论坛导读：帕金森病是全球第二大神经退行性疾病，以运动症状（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍）为核心临床特征。然而，随着疾病进展和治疗干预的深入，非运动症状对患者生活质量的影响日益凸显。冲动控制及相关行为障碍便是其中最具破坏性的并发症之一。冲动控制与相关行为障碍（Impulse-Control and Related Behavioral Disorders, ICBDs）是帕金森病（Parkinson's disease, PD）治疗过程中一类常见且破坏性极大的医源性并发症，严重影响患者及其照护者的生活质量。

帕金森病（Parkinson‘s Disease, PD）是一种以运动症状（震颤、强直、运动迟缓）为主要特征的神经退行性疾病。然而，随着病程进展和治疗深入，非运动症状往往成为影响患者生活质量的主导因素。其中，冲动控制与相关行为障碍（Impulse-Control and Related Behavioral Disorders, ICBDs）是最具破坏性、也最容易被忽视的并发症之一。ICBDs包括病理性赌博、强迫性性行为、暴食、强迫性购物、强迫性爱好（hobbyism）、刻板行为（punding）以及多巴胺失调综合征（Dopamine Dysregulation Syndrome, DDS）。据统计，高达20%的帕金森病患者在病程中会出现ICBDs；若将亚临床状态纳入考量，这一比例更高。更令人担忧的是患者常同时罹患多种ICBDs。一旦未被识别和干预，ICBDs可对患者及其照护者的生活造成毁灭性影响。

长期以来ICBDs的管理面临着三重困境：① 缺乏统一的严重程度定义，导致临床判断标准不一；② 高质量的治疗证据极为匮乏：在2017年英国国家健康与临床优化研究所（NICE）指南中，仅有四项前瞻性对照研究符合纳入标准；③ 治疗策略高度个体化，缺乏系统性的分层指导。正是在这一背景下，2024年Debove等学者发起了一项历时三年的国际德尔菲共识项目，旨在为ICBDs的管理提供首个系统性的专家指导框架。

ICBDs的流行病学与病理机制

在探讨管理策略之前，理解ICBDs的流行病学特征和病理机制至关重要。多巴胺受体激动剂（dopamine agonists, DA）是ICBDs最主要的危险因素。一项纵向研究显示，52%的DA使用者在5年内出现了ICBDs，而从未使用DA的患者中这一比例仅为12%。DA优先结合中脑边缘通路中的D3受体，这一通路正是成瘾性药物作用的核心靶点，这从神经药理学的角度解释了DA为何具有诱发ICBDs的倾向。

除DA外，高剂量的左旋多巴和阿扑吗啡也可诱发ICBDs。疾病的严重程度同样至关重要。多巴胺能致敏化程度越高、多巴胺能去神经支配越严重，患者发生ICBDs的风险越大。其他危险因素包括：发病年龄较轻、病程较长、运动波动、男性、淡漠、抑郁、认知损害、个人吸烟史、个人或家族赌博及酗酒史、GBA基因突变、parkin基因突变，以及特定的人格特质如新奇寻求和冲动性。

DDS和刻板行为在病理生理上与其他ICBDs存在显著差异。DDS患者会主动使用超过控制运动症状所需剂量的多巴胺能药物，部分患者甚至会出现类似成瘾的戒断症状，向医师施压要求增加药量。刻板行为则表现为非目标导向的、重复性的活动，如整理物品、拆卸物件或收集物品。这两类行为更多与左旋多巴的脉冲式刺激相关，而非单纯由DA驱动，因此共识特别为它们设立了独立的管理路径。

严重程度分级：从正常到严重

共识最核心的贡献之一，是首次建立了ICBDs的标准化严重程度分级体系。该分级基于对患者及其照护者生物心理社会功能的影响程度，将ICBDs分为五个等级：

表1. 帕金森病冲动控制及相关行为障碍（ICBDs）严重程度分级

这一分级体系的建立，为后续的阶梯式治疗提供了基础——治疗的紧迫性和强度应严格对应ICBDs的严重程度。

一般管理原则

共识首先确立了适用于所有严重程度ICBDs的通用管理原则，92%的专家对此表示赞同。这些原则包括：

• 定期筛查：ICBDs的早期识别至关重要。筛查不应仅限于问卷，还应包括临床访谈，且必须涉及患者本人及其照护者。这是因为患者可能因羞耻感而刻意隐瞒行为，或对自身问题行为缺乏认知。

• 照护者参与：照护者的积极参与是ICBDs管理中最有力的正向预测因素之一。照护者可以在药物管理、财务监控和行为监督方面发挥关键作用。

• 多学科协作：当ICBDs涉及法律或财务问题时，应及时寻求专科医师（如精神科医师、神经心理学家）的建议。不同国家在评估法律能力方面的专业归属有所不同——有些国家由精神科医师负责，有些则由神经科医师或神经心理学家承担。

• 个体化治疗：所有治疗策略都应根据患者的具体情况进行个体化调整，包括疾病的严重程度、共病情况、社会支持系统以及当地的医疗资源可及性。

分层治疗策略

基于严重程度分级和专家的治疗偏好排序，共识建立了一套阶梯式的治疗路径。

第一阶梯：多巴胺受体激动剂的逐步减量

92%的专家将DA减量作为ICBDs治疗的首选策略。减量的速度和幅度应根据ICBDs的严重程度和当前的药物剂量进行个体化调整。共识特别强调，不应立即停用DA，因为突然撤药可能诱发多巴胺激动剂戒断综合征（DAWS）。只有在ICBDs经缓慢减量后仍未缓解的情况下，才应考虑完全停用DA，但需警惕由此导致的淡漠和其他低多巴胺能症状。

专家们还指出，ICBDs的改善可能需要数月才能完全显现。尽管部分患者在减药后症状可立即改善，但中脑边缘通路的脱敏化是一个漫长的过程。这一认识对临床医师和患者都具有重要的指导意义，避免因短期内未见明显效果而过早放弃减药策略。

第二阶梯：其他多巴胺能药物的调整

如果DA减量后ICBDs仍未充分改善，或患者无法耐受DA减量（如出现DAWS），下一步应考虑减少左旋多巴、单胺氧化酶B抑制剂和/或儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂的总左旋多巴等效日剂量。89%的专家在临床实践中会采用这一策略。

第三阶梯：其他治疗策略

对于经过上述调整后仍存在中重度ICBDs的患者，专家们推荐了一系列二线治疗策略：

• 逆转最后一次药物调整（69%的专家会考虑）：如果能够明确ICBDs的出现在某次药物调整之后，逆转该次调整可能有效。

• 认知行为疗法（73%的专家会考虑）：Okai等人的随机对照研究已证实，针对ICBDs调整的认知行为疗法能够显著改善症状。

• 丘脑底核脑深部电刺激术（73%的专家会考虑）：多项前瞻性研究和长期随访研究证实，双侧STN-DBS后ICBDs趋于减少。这一效应可能主要归因于术后多巴胺能药物用量的减少，但刺激本身对边缘系统的直接作用也不容忽视——有研究显示，刺激STN腹侧部分可诱发（轻）躁狂症状，而将刺激转向背侧触点可缓解这些症状。

• 非典型抗精神病药物：喹硫平和氯氮平各被69%的专家考虑使用。病例报告显示这两种药物可改善ICBDs。

• 抗抑郁药物（尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，62%的专家会考虑）。虽然SSRI在非PD人群的强迫性赌博和拔毛癖中显示出一定疗效，但在PD相关ICBDs中尚缺乏临床试验证据。

被排除的治疗策略：以下策略因使用率低于50%而被排除在最终推荐之外——匹马范色林（44%，仅在美国可用）、纳曲酮（36%）、左旋多巴剂量分次服用（35%）、金刚烷胺（31%）、左旋多巴泵治疗（46%）、阿扑吗啡泵治疗（27%）以及转换为长效DA（35%）。金刚烷胺虽然在RCT中显示出改善ICBDs的效果，但大型流行病学研究却发现高剂量金刚烷胺与更严重的ICBDs相关，且有病例报告显示金刚烷胺可诱发ICBDs。因此共识不推荐将金刚烷胺作为ICBDs的治疗药物。

表2. ICBDs阶梯式治疗策略及专家推荐强度

*推荐强度定义：+++，>90%专家在可用时会考虑；++，75%~90%；+，50%~75%。数据来源于共识第三轮专家调查。DAWS：多巴胺受体激动剂戒断综合征；DDS：多巴胺失调综合征。

多巴胺激动剂戒断综合征的管理

DAWS是ICBDs治疗中不可忽视的障碍。约19%的患者在DA减量或停用后会出现DAWS，表现为焦虑、惊恐发作、抑郁、激越、易怒、药物渴求、失眠、日间疲劳、出汗、恶心、呕吐、潮红、体位性低血压和全身性疼痛等症状。DAWS可发生在减量过程的任何阶段，甚至发生在缓慢减量期间；部分患者症状仅持续数日，而另一些患者则可能长期受困，严重影响生活质量。DAWS的主要危险因素是ICBDs的存在和较高的DA剂量。

共识强调缓慢、个体化的DA减量是预防DAWS最重要的一步。如果DAWS已经发生，重新引入小剂量DA通常可改善症状。至于抗抑郁药、抗焦虑药、阿片类药物、抗癫痫药物和认知行为疗法等其他管理策略，目前尚未显示出令人信服的效果。96%的专家赞同以下DAWS相关并发症的管理共识：当减量导致运动症状恶化时，应考虑增加左旋多巴剂量、使用COMT抑制剂或考虑泵治疗/DBS等先进治疗；当减量导致非运动症状（尤其是淡漠）恶化时，应考虑重新引入小剂量DA、使用抗抑郁药或转诊精神科。

DDS和刻板行为的特殊管理路径

鉴于DDS和刻板行为在病理生理上与其他ICBDs存在显著差异——它们更多与左旋多巴的脉冲式刺激相关，而非单纯由DA驱动——共识为这两类行为设立了独立的管理路径。

• 第一阶梯：停止救援剂量：76%的专家赞同，治疗DDS和刻板行为的第一步应是停止左旋多巴和阿扑吗啡的救援剂量。救援剂量是指患者在出现“关”期时自行额外服用的药物，这种行为在DDS患者中尤为常见。

• 第二阶梯：减少左旋多巴总剂量：在停止救援剂量后，下一步是减少左旋多巴的总日剂量。

• 第三阶梯：二线治疗策略

如果上述措施效果不佳，可考虑以下策略：左旋多巴剂量分次服用（即降低单次剂量、增加服药频率，以模拟持续多巴胺能刺激）、STN-DBS、认知行为疗法、氯氮平、喹硫平和抗抑郁药物。关于左旋多巴剂量分次服用，目前尚缺乏临床证据支持，但其理论基础在于脉冲式多巴胺能刺激是DDS和刻板行为的关键驱动因素。

2025年研究进展与未来展望

自该共识发表以来，ICBDs领域的研究仍在持续推进。2025年发表的多篇综述进一步确认了DA减量作为核心治疗策略的地位。Rigon等人指出，除DA减量外，心理治疗和二线药物（如非典型抗精神病药物和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）仍是重要的治疗补充；对于合并ICBDs的晚期PD患者，应优先考虑侵入性治疗（包括脑深部电刺激和输注治疗）。Marques等人的综述则系统更新了ICBDs的流行病学数据，指出ICBDs在PD患者中的发生率可能高达40%。该综述还强调了对ICBDs机制、评估和新管理方法的持续探索。然而，正如共识作者自己所承认的，目前推荐的几乎所有治疗策略都缺乏高质量的前瞻性随机对照试验支持。共识小组表示将致力于推动此类研究的开展，并呼吁研究资助机构支持高质量的临床研究。

结语

2024年国际专家共识是ICBDs管理领域的一个重要里程碑。它首次为这一常见而棘手的医源性并发症提供了标准化的严重程度定义和系统化的治疗路径，填补了临床实践中的重要空白。共识的核心信息可以概括为以下几点：① ICBDs是PD治疗中不可忽视的并发症，需要常规筛查；② DA是ICBDs最主要的驱动因素，DA的缓慢、个体化减量是治疗的基石；③ 治疗策略应根据ICBDs的严重程度进行分层，轻度ICBDs以DA减量为主，中重度ICBDs需要综合运用多种策略；④ DDS和刻板行为具有独特的病理生理机制，需要特殊的管理路径；⑤ DAWS是减量治疗中的重要障碍，需要密切监测和妥善处理。共识也清醒地认识到自身的局限性，绝大多数推荐基于专家经验而非高级别证据。这既反映了当前ICBDs研究领域的不足，也为未来的研究指明了方向。随着神经生物学研究的深入和更多高质量临床试验的开展，我们有理由相信，ICBDs的管理将从“专家共识”走向“循证指南”，为PD患者带来更精准、更有效的治疗选择。

参考文献

• Debove I, et al. Management of Impulse Control and Related Disorders in Parkinson's Disease: An Expert Consensus. Movement Disorders, 2024, 39(2): 235-248.

• Hu MT, et al. Cognitive and neuropsychiatric profiles distinguish atypical parkinsonian syndromes. Brain. 2025;148(9):3239-3251.

• Rigon L, et al. Managing impulse control and related behavioral disorders in Parkinson's disease: where we are in 2025? Expert Rev Neurother. 2025;25(5):537-554.

• Carbone F, et al. Impulse Control Disorders in Parkinson's Disease: An Overview of Risk Factors, Pathogenesis and Pharmacological Management. CNS Drugs. 2024;38(6):443-457. doi: 10.1007/s40263-024-01087-y.

• Tichelaar JG, et al. Impulse control disorder in Parkinson's disease is associated with abnormal frontal value signalling. Brain. 2023;146(9):3676-3689.

• Marques A, et al. Impulse control disorders in Parkinson's disease: What's new?  J Neurol. 2025;272(2):138.

• Hitchins A,et al. Untangling Depression, Antidepressant Use, and Symptom Severity: A Commentary on "The Association of Antidepressant Use and Impulse Control Disorder in Parkinson's Disease". Am J Geriatr Psychiatry. 2024;32(6):721-723.

• Prange S, et al. Serotonergic dysfunction in patients with impulse control disorders in Parkinson's disease. Brain. 2025;148(6):2108-2121.