用二甲双胍血糖仍不达标，5个案例分析如何调整治疗方案
2018-06-28 牟利宁 主任护师 山东大学附属济南市中心医院 糖尿病之友
二甲双胍是使用广泛的降糖药，可使糖化血红蛋白下降1.0％～2.0％。但在临床应用中，一部分服用二甲双胍的糖尿病患者，血糖依旧居高不下者，下面用案例结合指南的形式来讲解：如何调整二甲双胍的治疗方案，既能血糖达标，又使得用药量少。
二甲双胍是使用广泛的降糖药，可使糖化血红蛋白下降1.0％～2.0％。但在临床应用中，一部分服用二甲双胍的糖尿病患者，血糖依旧居高不下者，下面用案例结合指南的形式来讲解：如何调整二甲双胍的治疗方案，既能血糖达标，又使得用药量少。
案例一：血糖不达标，别急着加药
现实版：糖友A，女性，85岁，诊断糖尿病后一直服用二甲双胍1000毫克，每日2次。每天饮食控制（仅甜食和水果控制）和运动控制（每天下午散步半小时），血糖基本达标。
1个月前因为扭伤了腰，活动量减少，仅有室内活动。血糖开始升高，早餐后血糖达到13.8mmol/L，单药治疗控制不理想，计划加用阿卡波糖50毫克，每日3次。
达标版：由于患者的儿子第2天中午才能将阿卡波糖送到。因此患者进行了饮食调整，第2天早餐将往常早餐一浅盘带汤面条（1两左右），吃少量咸菜的习惯，改成吃1小碗面条（半两左右），配西红柿鸡蛋汤（全家人吃），吃1个煮鸡蛋，喝1盒牛奶，再测早餐后血糖为9.2mmol/L，饮食控制效果明显（按餐盘法和血糖生成指数法控制）。
以后几天陆续几次测餐后血糖，一直在10mmol/L左右，阿卡波糖就未再服用（没拆包装）。
小结：对于糖尿病患者来说，药物治疗和生活方式干预缺一不可，病史较短时，简单的饮食和运动控制尚可达标，但随着病史、年龄和病情等因素的变化，单药二甲双胍治疗可能达标困难。但由于饮食控制仍有改善之处，继续单药治疗仍然能够达到良好控制。
案例二：血糖不达标，血糖剂量
二甲双胍500毫克/天可降低糖化血红蛋白0.6％ ；
2000毫克/天可降低糖化血红蛋白2.0％。
二甲双胍的最佳有效剂量为2000毫克/天，且与1000毫克或1500毫克比较，胃肠道反应差异无统计学意义。
现实版：糖友B因为担心二甲双胍吃多了，伤胃伤肾，一直吃的是500毫克(1片)，早1片，晚1片，但今年过完春节后，其空腹血糖一直居高不下，到了5月份，空腹血糖达到了14mmol/L，餐后血糖更是达到16～18mmol/L。
达标版：门诊就医后，二甲双胍调整成早2片，晚2片(共2000毫克)，3天后空腹血糖由14降至10mmol/L，1周后再次复诊时加强了饮食和运动控制，2周后空腹血糖降至7.4mmol/L，餐后血糖降至9.6mmol/L。
小结：二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，并且最佳有效剂量为2000毫克/天（每日4片，早晚各2片）。
此患者目前的用药量本身就是最佳有效剂量，并且没有增加胃肠道的副作用。正确应用后，空腹血糖、餐后血糖均基本达标。
案例三：二甲双胍服用频率讲究多
专家共识：二甲双胍的血浆半衰期为5.1小时，但其同时分布于红细胞储藏室，使得全血清除半衰期达17.6小时。
二甲双胍1000毫克，2次/天，可维持24小时有效血药浓度。可根据患者状况个体化治疗，通常剂量1500～2000毫克/天，分2～3次服用。
现实版：糖友C一直吃的是500毫克(1片)的二甲双胍，早、中、晚各1片，因为要每日3次口服，他中午在外，经常忘记服药，空腹血糖和餐后血糖就忽高忽低。
由于同时吃阿卡波糖每日3次，每次1片，餐后的血糖基本达标。但空腹血糖总是在8mmol/L以上，特别是由于患者晚餐吃得多，第2天的空腹血糖经常到在8～10mmol/L之间。
达标版：门诊就医后，二甲双胍调整成早1片，晚2片(共1500毫克)，一周后，空腹血糖达标。
小结：根据二甲双胍的血药浓度特点，每日2次能够保证效果，因此把经常忘记的午餐二甲双胍停掉，同时此患者晚餐饭量较大，因此把晚餐后二甲双胍改为2片，一天3片的总剂量没有变化，但更侧重控制空腹血糖，一周后血糖就基本达标了。
案例四：二甲双胍+胰岛素如何调药
共识：HOME研究对接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者随访4.3年。结果显示：较单纯胰岛素治疗，二甲双胍联合胰岛素治疗能提高降糖疗效，降低胰岛素用量，胰岛素日剂量平均减少（19.63Ｕ），且患者体重增加更少。
现实版：糖友D，70岁女性，2017年2月就诊时空腹血糖9.2mmol/L，早餐后血糖14mmol/L，糖化血红蛋白9.8%。患者身高158厘米，体重80公斤，病史20年。降糖药物有3种：诺和灵30R早晚分别皮下注射20U、18U，二甲双胍每次1片，每日3次；诺和龙每日3次，每次2毫克；反复发作夜间低血糖，高血糖和低血糖频繁交替，合并糖尿病神经病变，高脂血症等。
达标版：二甲双胍调整为早2片，晚2片(共2000毫克)，其他药物不变。3周后，空腹血糖降至7.2mmol/L，晚餐后血糖降至12mmol/L。
此后数月，加强饮食和运动控制，饮食结构应用餐盘法，调整主食、肉蛋奶以及蔬菜的比例和数量。由于之前经常出现前后2天的餐后血糖相差4～6mmol/L的情况，为了控制餐后血糖，用血糖生成指数法，让患者识别什么食物的升糖高（比如稀饭）、什么食物升糖相对低（比如杂粮）等，让患者合理选择食物；由于患者之前每餐的主食忽多忽少，并且应用胰岛素，造成餐后高血糖和低血糖交替，所以应用碳水化合物计数法的扑克牌让患者反复记忆，使每餐吃的碳水化合物（重点是主食）相对固定。
稳定住餐后血糖后，1个月后实现血糖达标：空腹血糖在5.6～6.3mmol/L之间，餐后血糖在8.3～10.0mmol/L之间。
小结：1年内，患者按照五驾马车的内容——饮食、运动、药物、监测、教育认真记录，每次患者就诊时拿着记录本，医生觉得做得对的打钩，需要改正指出重点讲解。
目前患者胰岛素停用，药物治疗采用二甲双胍早2片、晚2片(共2000mg)，卡博平每次1片，每日3次，空腹、三餐后均达标，糖化血红蛋白6.8%，体重由80公斤降至70公斤。
案例五：二甲双胍+口服药如何调整
专家共识：关于二甲双胍联合磺脲类药物的疗效，二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病患者病理生理缺陷的特点；不达标的患者，可以联合DPP-4抑制剂，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
现实版：糖友E，32岁女性，2018年4月24日就诊时，空腹血糖6.4mmol/L，早餐后血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白9.8%。患者身高160厘米，体重63公斤（体脂率30%），病史1年，有糖尿病家族史；双腿麻木有针刺感。目前未生育，因职业原因（餐饮）酒量较大，经常每天啤酒8瓶，红酒1瓶。
服用降糖药物有3种：二甲双胍每次1片，每日2次；磺脲类药物达美康缓释片每日1次；DPP-4抑制剂维格列汀50mg，每日2次。
达标版：针对患者32岁尚未生育，血糖未达到理想控制的情况，干预方案为3种降糖药物不变，加大饮食和运动指导，特别是禁酒。
运动按照运动时间、强度、频率、形式这4个要点进行指导。患者办了健身卡，每周5次到健身房跑步，特别加大了运动强度，跑步机速度由时速5～6公里，逐渐提高到8～10公里，增加抗阻运动，如哑铃等器械。
5月29日第4次就诊后，体重降至120斤（体脂率由30%降至25%），空腹血糖在5.6～6.1mmol/L之间，三餐后血糖在6.2～7.5mmol/L之间，3种口服药中，达美康缓释片停用，其他二甲双胍、维格列汀剂量不变。
小 结：二甲双胍联合两种降糖药物不变的情况下，加大饮食和运动指导，1月后体重下降6斤，从体脂率下降的情况看（体脂率由30%降至25%），脂肪总量减少不少，因此胰岛素抵抗的情况大大改善，血糖达到理想控制，已经做好了一个健康备孕妈妈的准备。
总结
这5个案例均涉及二甲双胍降糖药，之前血糖居高不下或者控制不达标的案例中，二甲双胍只是进行了最佳剂量的调整（按照指南和专家共识），就诊后先把血糖控制平稳，基本达标后，又按照2型糖尿病防治指南的要求，进行了行为改变指导、饮食、运动、监测血糖和并发症等调整，药物治疗做到了只减不加。
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