Neurology：椎动脉支架还能放吗？
2017-10-10 杨中华 脑血管病及重症文献导读
后循环卒中占缺血性卒中的20%。1/4后循环卒中发生于椎和/或基底动脉狭窄的患者。大型国际试验显示症状性颈动脉狭窄能够从内膜剥脱中获益，一些患者也可以选择支架治疗。但是，后循环狭窄尚缺少最佳治疗的证据。
后循环卒中占缺血性卒中的20%。1/4后循环卒中发生于椎和/或基底动脉狭窄的患者。大型国际试验显示症状性颈动脉狭窄能够从内膜剥脱中获益，一些患者也可以选择支架治疗。但是，后循环狭窄尚缺少最佳治疗的证据。
和颈动脉狭窄一样，近期症状性椎基底动脉狭窄的患者卒中复发的风险很高，第一个月复发风险最高。椎动脉狭窄可以采取血管成形术和/或支架治疗。病例系列分析（Case series）提示支架是一种有效的治疗选项，但是非随机研究会产生偏倚。颅外椎动脉狭窄者支架治疗的并发症非常低（1-1.5%），但是颅内狭窄者支架并发症较高（7-10%）。然而，最近随机试验的数据让人沮丧。SAMMPRIS试验显示与最佳内科治疗（best medical therapy, BMT）相比，颅内脑动脉狭窄者采用支架治疗会增加患者的不良预后；不过，在这项研究中纳入的椎动脉狭窄者很少。VAST试验纳入了颅内外椎动脉狭窄者，发现支架和最佳内科治疗没有显著性差异。
2017年9月来自剑桥大学的Hugh S. Markus等在Neurology上公布了VIST试验结果，比较了近期症状性椎动脉狭窄者采用血管成形术和支架联合最佳内科治疗 vs 仅最佳内科治疗的风险和获益。
VIST为前瞻性、随机、开放、盲法终点的临床试验，是截止到目前为止最大型支架vs内科治疗的随机对照试验。由来自英国的14家医院参与，计划纳入540例患者，但是由于入选速度太慢仅入选了182例患者。
主要纳入标准为后循环TIA或非致残性卒中，并且推测病因为椎动脉动脉粥样硬化性狭窄>=50%。随机纳入支架组的患者要求在随机2周内进行手术。前100例患者为发病6个月内，因为发现前3个月卒中风险最高所以随后改为发病3个月内。
纳入的患者按照1：1的比例随机接受椎动脉血管成形术/支架联合最佳内科治疗或仅最佳内科治疗，随机时按照椎动脉狭窄部位进行分层（V1 vs V2/V3 vs V4）。最佳内科治疗包括抗血小板或抗凝（如果需要），控制危险因素。手术者推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗。以前未服用氯吡格雷者，手术前至少12h服用负荷剂量氯吡格雷（300-600mg）。手术后阿司匹林联合氯吡格雷至少1个月，随后按照标准抗血小板方案预防卒中复发。推荐支架手术，而不是血管成形术，优选近端椎动脉狭窄者。对手术者的要求为：至少进行过50个支架手术，其中至少10例为脑血管。主要终点为随访期间任何动脉分布区致死或非致死性卒中。
3例患者无随访数据被排除，最终随机分配到支架组91例，内科组88例，支架组仅61例患者植入了支架（30例未支架的主要原因为手术时发现椎动脉狭窄不足50%）。平均随访3.5年。内科治疗组和支架组基线资料：最后一次椎基底动脉事件到随机的平均时间分别为24.5天和14天，从随机到支架的时间为16.1天，V1狭窄者分别为70例和71例，V2或V3狭窄者分别为4例和3例，V4狭窄者分别为14例（16%）和17例（19%）；随访期间双抗治疗，1个月、6个月和1年时支架治疗组比例更高（57% vs 33%，38% vs 15%，35% vs 15%），2年时分别为15%和14%。61例进行支架植入的患者中，78.7%为颅外狭窄，21.3%为颅内狭窄。颅外支架的患者未发生围手术期并发症，颅内支架发生2例卒中。
支架组和内科治疗组主要终点（致死或非致死性卒中）例数分别为5例和12例（HR 0.40, 95% CI 0.14–1.13, p = 0.08），绝对风险减少率为25次卒中/1000患者-年。卒中或TIA的HR为0.5（P = 0.05）。
调整最后事件和随机的时间间隔后，事后分析发现支架优于最佳内科治疗（P = 0.04）。二次事后分析发现，发病到随机时间<2周者支架能够显著获益，主要终点HR为0.3（95% CI 0.09–0.99, p = 0.048; 内科组8/30, 支架组4/47）。
最终作者认为颅外狭窄支架治疗是安全的，并发症低。需要大型3期试验验证支架是否能够降低卒中风险。
以前比较椎动脉狭窄支架/血管成形术与内科治疗的RCT研究共四项。CAVATAS试验纳入了16例颅外椎动脉狭窄患者，随机给予削骨成形术或内科治疗，结果两组都未发生终点事件。SAMMPRIS试验纳入了颅内动脉狭窄的患者，随机给予支架或最佳内科治疗；其中60例（13%）为颅内椎动脉狭窄，内科治疗组和支架治疗组2年主要事件发生率分别为9.5%和21.1%。VISSIT试验纳入了112例症状性颅内动脉狭窄的患者，随机给予支架或最佳内科治疗，其结果和SAMMPRIS试验类似，不过未报道椎动脉狭窄患者的数量。VAST试验纳入了115例颅内和颅外椎动脉狭窄的患者（83%为颅外），发现支架组30天风险更高（未达到显著性差异），两组3年时风险相似。本文作者把SAMMPRIS、VAST和VIST试验的数据进行了meta分析，他们发现对于颅外和颅内椎动脉狭窄或颅外椎动脉狭窄或颅内椎动脉狭窄都未发现支架/血管成形术（vs 最佳内科治疗）的优势。
该研究的局限性主要包括：1.因为入选太慢和资金问题提前终止了试验，无法验乞支架的优势；2.诊断的精确性，在该研究中25%的患者因为最终DSA检测椎动脉狭窄率不足50%而未进行手术治疗；3.鉴于CHANCE研究的结果，支架组双抗比例（1、6和12个月）高于最佳内科治疗组，提示支架组的部分获益有可能来自于双抗治疗。
来自荷兰的Annette Compter述评认为，鉴于VIST试验结果和meta分析数据，他认为对于症状性颅外椎动脉狭窄的患者在临床实践中不应该常规放置支架，颅外椎动脉狭窄支架治疗仅适用于经过优化内科治疗仍然复发的患者。对于颅外椎动脉狭窄的患者，鉴于VIST试验结果、meta分析数据以及以前试验的结果，他认为颅内椎动脉狭窄支架治疗围手术卒中风险较高（20%左右），并且未发现长期获益（vs内科治疗）
原始出处：
1.Compter A, Chaturvedi S.Vertebral artery stenosis: The hurdles of stenting are too high.eurology. 2017 Sep 19;89(12):1204-1205. doi: 10.1212/WNL.0000000000004398. Epub 2017 Aug 23.
2.Markus HS, Larsson SC, Kuker W,et al.Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial.Neurology. 2017 Sep 19;89(12):1229-1236. doi: 10.1212/WNL.0000000000004385. Epub 2017 Aug 23.
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