【论著】近期皮质下小梗死患者深髓静脉可见性与早期神经功能恶化的相关性研究

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

摘要:目的探索近期皮质下小梗死(RSSI)患者深髓静脉(DMVs)可见性与早期神经功能恶化(END)的关系｡方法回顾性连续纳入南京医科大学第三附属医院神经内科2025年2月至2026年2月收治的首发RSSI患者｡收集所有患者的一般临床资料,包括性别､年龄､体质量指数､高血压病､糖尿病､高脂血症､吸烟史､饮酒史､入院时或入院次日首次实验室检查指标和入院时及发病后24､48､72h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,实验室检查指标包括总胆固醇､三酰甘油､低密度脂蛋白胆固醇､高密度脂蛋白胆固醇､糖化血红蛋白及血尿素氮｡END定义为发病后72h内NIHSS评分较入院时增加≥2分或运动项相关评分增加≥1分,并根据END发生情况将所有患者分为END组和非END组｡脑小血管病影像学指标包括脑微出血､腔隙､脑室旁白质高信号(PWMH)评分､深部白质高信号(DWMH)评分､基底节区血管周围间隙扩大(BG-EPVS)评分和半卵圆中心血管周围间隙扩大(CSO-EPVS)评分｡在磁敏感加权成像上对DMVs可见性进行视觉评分,总分0~18分｡将组间比较差异有统计学意义的因素及年龄､性别纳入多因素Logistic回归模型,并结合研究目的及END事件数分层构建核心调整模型和扩展调整模型,以分析RSSI患者发生END的影响因素｡使用方差膨胀因子(VIF)评估纳入模型构建的各变量间是否存在多重共线性,以VIF<5为不存在多重共线性｡使用Bootstrap法重复抽样1000次对Logistic回归模型进行内部验证｡为进一步评估DMVs可见性评分在一般临床资料及脑小血管病影像学指标中的增量预测价值,分别构建基线预测模型和联合预测模型,基线预测模型纳入年龄､性别及除DMVs可见性评分外组间比较差异有统计学意义(P<0.05)的因素,联合预测模型在基线预测模型基础上纳入DMVs可见性评分｡分别绘制DMVs可见性评分､基线预测模型及联合预测模型预测RSSI患者发生END的受试者工作特征(ROC)曲线,采用Delong检验比较两模型曲线下面积(AUC)的差异;采用Brier分数评估模型的预测误差,采用净重新分类改善指数(NRI)和综合判别改善指数(IDI)评价DMVs可见性评分对基线预测模型的增量预测效应;根据所有患者DMVs可见性评分的四分位数划分亚组,并采用Cochran-Armitage趋势检验分析RSSI患者END发生率与DMVs可见性评分的梯度效应｡结果共纳入129例RSSI患者,男80例,女49例,年龄34~91岁,平均(68±11)岁,其中END组38例,非END组91例｡所有患者中位DMVs可见性评分为12(10,15)分,根据DMVs可见性评分四分位数将所有患者分为≤10分(34例)､11~14分(59例)及≥15分(36例)亚组｡(1)END组与非END组RSSI患者DMVs可见性评分[15(12,16)分比12(10,14)分]､DMVs可见性评分分布､高血压病患者比例[81.6%(31/38)比58.2%(53/91)]､入院时NIHSS评分[2(1,3)分比2(1,3)分]､PWMH评分[2(1,2)分比1(1,2)分]及BG-EPVS评分[2(1,2)分比1(1,2)分]差异均有统计学意义(均P<0.05)｡(2)纳入扩展调整模型的变量均不存在多重共线性,VIF为1.101~1.214,均<5｡多因素Logistic回归分析显示,在核心调整模型中,DMVs可见性评分(OR=1.244,95% CI:1.070~1.447,P= 0.004)和高血压病(OR=4.233,95% CI:1.461 ~ 12.263, P=0.008)均为RSSI患者发生END的影响因素;进一步将PWMH评分和BG-EPVS评分纳入扩展调整模型,结果显示,DMVs可见性评分(OR=1.285,95%CI: 1.088 ~ 1.517,P=0.003)､高血压病(OR= 4.084,95%CI:1.233~13.528,P=0.021)､PWMH评分(OR= 2.739,95%CI:1.321 ~ 5.680,P=0.007)､BG-EPVS评分(OR= 2.280,95%CI:1.228~4.231,P=0.009)均为RSSI患者发生END的影响因素｡Bootstrap法重复抽样1000次内部验证显示,核心调整模型和扩展调整模型预测RSSI患者发生END的校正后AUC分别为0.731､0.796｡(3)DMVs可见性评分单独预测RSSI患者发生END的AUC为0.715(95%CI: 0.616~0.814),基线预测模型的AUC为0.806(95% CI:0.726 ~ 0.887),联合预测模型的AUC为0.840 (95%CI:0.772~0.908)｡(4)Delong检验显示,基线预测模型与联合预测模型预测RSSI患者发生END的AUC差异无统计学意义(P=0.171),但联合预测模型整体预测误差下降,Brier分数由0.155降低至0.145;进一步采用NRI和IDI评估增量效应,结果显示,联合预测模型较基线预测模型的重分类和综合判别能力均提高,NRI为0.635 (95%CI:0.275~0.994, P<0.01),IDI为0.057(95%CI:0.002~0.111,P=0.043)｡(5)DMVs可见性评分≤10分､11~14分及≥ 15分3个亚组RSSI患者END的发生率分别为11.8%(4/34)､25.4%(15/59)和52.8%(19/36),Cochran-Armitage趋势检验结果显示,END发生率随着DMVs可见性评分升高成上升趋势(P_趋势<0.01)｡结论DMVs可见性评分升高为RSSI患者发生END的独立危险因素｡在基线预测模型基础上联合DMVs可见性评分可为RSSI患者发生END提供一定的增量预测信息｡

近期皮质下小梗死(recent small subcortical infarction,RSSI)为脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)典型影像学标志物,指病灶直径≤20mm､发生在单个穿支动脉供血区的梗死,可引起早期神经功能恶化(early neurological deterioration,END),使患者出现认知能力降低､运动障碍加重等不良预后[1-3]｡RSSI的发生与穿支动脉持续闭塞及小血管结构功能异常有关,病变区域可能同时存在静脉血瘀滞和间质液清除障碍[4-6]｡深髓静脉(deep medullary veins,DMVs)为脑深部白质区的重要髓质引流静脉,具有可见性,即在磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)序列上可清晰显影｡DMVs可见性改变或连续性中断与白质高信号(white matter hyperintensity, WMH)､血管周围间隙扩大(enlarged perivascular spaces, EPVS)及脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)等CSVD影像学标志物相关,其潜在机制涉及白质受损､脑代谢调节或血流动力学改变等[7-8]｡既往研究显示,DMVs异常与静脉胶原沉积､组织间液清除障碍及白质微结构受损有关[9-11],提示RSSI患者DMVs可见性下降反映的静脉引流受损可能引起相关白质区域水肿和代谢紊乱,进而增加END发生风险｡尽管DMVs功能障碍在RSSI进展中发挥重要作用,但目前关于DMVs与RSSI患者END的关系研究较少｡因此,本研究基于SWI对RSSI患者DMVs可见性进行视觉评分,并探讨其与END发生的相关性及可能机制,以期为RSSI患者的治疗及预防提供新的方向｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2025年2月至2026年2月入住南京医科大学第三附属医院神经内科的首发RSSI患者｡RSSI诊断标准参照2023年更新的CSVD国际神经影像学标准2(standards for reporting vascular changes on neuroimaging 2, STRIVE-2)[1]｡本研究方案经南京医科大学第三附属医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:[2025]KY0348-01)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)头部MR扩散加权成像(DWI)显示病灶直径≤20mm､梗死灶高信号且位于基底节(basal ganglia,BG)､半卵圆中心(centrum semiovale,CSO)､丘脑和脑干;(3)临床资料完整｡

排除标准:(1)存在MR禁忌证或MR成像质量差;(2)既往有严重缺血性卒中史,遗留明显神经功能障碍;(3)存在侧脑室扩大､静脉畸形及静脉发育不良等可能影响颅内静脉形态的疾病;(4)存在脑肿瘤､脑出血､海绵状血管瘤等可能影响颅内血管结构的颅内占位性或血管性病变;(5)接受静脉溶栓或机械取栓治疗;(6)无法完成END评估｡

1.2 资料收集

收集所有患者的一般临床资料,包括性别､年龄､体质量指数､高血压病[12]､糖尿病[13]､高脂血症[14]､吸烟史､饮酒史､入院时或入院次日首次实验室检查指标､入院时及发病后24､48､72h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[15]｡实验室检查指标包括总胆固醇(TC)､三酰甘油(TG)､低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)､高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)､糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)及血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)｡

1.3 END评估及分组

所有RSSI患者的神经功能均由1名具有5年临床工作经验的神经内科主治医师采用NIHSS进行评估｡END定义为RSSI患者发病后72h内NIHSS评分较入院时增加≥2分或运动项相关评分增加≥1分[16]｡根据END发生情况将所有患者分为END组和非END组｡

1.4 影像学评估

使用荷兰飞利浦公司3.0 T超导MR(Philips Ingenia Elition 3.0 T MR)扫描仪并在统一参数条件下于发病3d内完成头部影像学评估｡扫描序列涵盖:T1加权成像､T2加权成像､DWI､液体衰减反转恢复及SWI序列｡SWI序列包含幅度图和相位图,扫描时间200s,重复时间340ms,回波时间6.7ms,矩阵288×224,层厚2mm,层间隔1.3mm,视野24cm×24cm｡

1.4.1 DMVs可见性评分:在SWI序列上对DMVs可见性进行视觉评分[17]:在自BG上方侧脑室出现至即将消失的几个扫描层面中选取3个DMVs成像清晰的连续层面,分别对每个层面双侧大脑半球的DMVs进行评分,共6个区域,每个区域0~3分,总分0~18分｡评分标准:0分为每条静脉清晰且走行连续,血流信号均匀;1分为每条静脉走行连续,但≥1条静脉信号欠均匀;2分为≥1条静脉可见性降低,信号不连续,呈点状低信号;3分为未见连续走行的静脉｡RSSI患者DMVs可见性评分图见图1｡

1.4.2 CSVD影像学标志物评估:(1)WMH:基于液体衰减反转恢复序列采用Fazekas量表对脑室旁白质高信号(periventricular WMH,PWMH)和深部白质高信号(deep WMH,DWMH)进行评分[18]｡PWMH:0分为无病变;1分为帽状或铅笔样薄层病变;2分为病灶呈光滑晕圈状改变;3分为不规则高信号并向深部白质延伸｡DWMH:0分为无病变;1分为病变呈点状高信号;2分为病变开始融合;3分为病变大范围融合｡(2)EPVS:基于T2加权成像分别对BG-EPVS和CSO-EPVS进行计数,并采用经过验证的0~4分半定量视觉评分法进行评分[19]:无EPVS计0分,EPVS数量≤10个计1分,EPVS数量为11~20个计2分,EPVS数量为21~40个计3分,EPVS数量>40个计4分｡(3)CMBs:在SWI序列上表现为直径2~10mm的圆形或类圆形低信号灶,当CMBs≥1个时,记为有CMBs｡(4)腔隙:MR上表现为皮质下存在直径3~15mm的信号强度类似于脑脊液信号的圆形或类圆形空腔,当腔隙≥1个时,记为有腔隙｡

由1名具有5年以上工作经验的影像科主治医师和神经内科主治医师独立评估各项影像学指标｡当二者意见不一致时,则与另1名神经内科副主任医师协商评定｡采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)评估DMVs可见性评分的一致性;采用加权Kappa系数评估WMH和EPVS的一致性;采用Kappa系数评估CMBs和腔隙的一致性｡ICC值≥0.75为一致性极佳, 0.60~0.74为一致性较好,0.40~0.59为一致性一般,<0.40为一致性差[20]｡加权Kappa值或Kappa值≥0.81为一致性极佳,0.61~0.80为一致性良好,0.41~0.60为一致性较好,<0.41为一致性一般[21]｡

1.5 统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 27和R4.5.3软件进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡结合既往研究[22-23]及临床意义,将年龄和性别作为协变量纳入所有模型进行校正｡将组间比较差异有统计学意义的因素及年龄､性别纳入多因素Logistic回归模型,并结合研究目的及END事件数分层构建核心调整模型和扩展调整模型,以分析RSSI患者发生END的影响因素｡使用方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)评估纳入模型构建的各变量间是否存在多重共线性,VIF<5为不存在多重共线性｡使用Bootstrap法重复抽样1000次对Logistic回归模型进行内部验证｡

为进一步评估DMVs可见性评分在一般临床资料及CSVD影像学指标中的增量预测价值,分别构建基线预测模型和联合预测模型｡基线预测模型纳入年龄､性别及除DMVs可见性评分外组间比较差异有统计学意义的因素;联合预测模型在基线预测模型基础上进一步纳入DMVs可见性评分(以连续变量纳入)｡采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价DMVs可见性评分､基线预测模型及联合预测模型对RSSI患者发生END的预测价值并计算曲线下面积(area under the curve,AUC)｡采用Delong检验比较两模型AUC的差异;采用Brier分数评估模型的预测误差;采用净重新分类改善指数(net reclassification improvement,NRI)和综合判别改善指数(integrated discrimination improvement, IDI)评价DMVs可见性评分的增量预测价值｡根据所有患者DMVs可见性评分的四分位数划分亚组,并采用Cochran-Armitage趋势检验分析各亚组RSSI患者END发生率随DMVs评分升高的趋势｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入129例RSSI患者,男80例,女49例,年龄34~91岁,平均(68±11)岁,其中END组38例,非END组91例｡所有患者中位DMVs可见性评分为12(10,15)分,根据DMVs可见性评分四分位数将所有患者分为≤10分(34例)､11~14分(59例)及≥15分(36例)亚组｡

2.1 观察者间一致性评价

观察者间一致性分析结果显示,各影像学指标的观察者间一致性均极佳:DMVs可见性评分的ICC为0.984(95%CI: 0.978~0.989);PWMH评分､DWMH评分､BG-EPVS评分及CSO-EPVS评分的加权Kappa值分别为0.822(95%CI: 0.748~0.881)､0.816(95%CI:0.733 ~ 0.875)､0.844(95%CI:0.774~0.893)和0.835(95%CI:0.703~0.909);CMBs和腔隙的Kappa值分别为0.859(95%CI: 0.761~0.938)､0.938(95%CI:0.872 ~ 0.985)｡

2.2 END组与非END组患者一般临床资料比较

END组和非END组RSSI患者DMVs可见性评分､DMVs可见性评分分布､高血压病患者比例､入院时NIHSS评分､PWMH评分及BG-EPVS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表1｡

2.3 RSSI患者发生END的多因素Logistic回归分析

纳入扩展调整模型的变量不存在多重共线性,VIF为1.101~1.214,均<5｡多因素Logistic回归分析显示,在核心调整模型中,DMVs可见性评分(OR=1.244, 95%CI: 1.070~1.447,P=0.004)和高血压病(OR=4.233,95%CI:1.461~12.263, P=0.008)均为RSSI患者发生END的影响因素;进一步将PWMH评分和BG-EPVS评分纳入扩展调整模型,结果显示,DMVs可见性评分(OR=1.285, 95%CI:1.088~1.517,P=0.003)､高血压病(OR=4.084,95%CI:1.233~13.528, P=0.021)､PWMH评分(OR=2.739, 95%CI:1.321~5.680, P=0.007)､BG-EPVS评分(OR=2.280,95% CI:1.228 ~ 4.231,P=0.009)均为RSSI患者发生END的影响因素｡见表2｡Bootstrap法重复抽样1000次内部验证显示,核心调整模型和扩展调整模型预测RSSI患者发生END的校正后AUC分别为0.731､0.796｡

2.4 DMVs可见性评分､基线预测模型及联合预测模型性能评估

DMVs可见性评分单独预测RSSI患者发生END的AUC为0.715(95%CI:0.616 ~ 0.814,P<0.01),最佳截断值为14分,当DMVs可见性评分≥14分时,其预测RSSI患者END的敏感度为68.4%,特异度为70.3%｡

纳入年龄､性别､高血压病､入院时NIHSS评分､PWMH评分及BG-EPVS评分构建的基线预测模型预测RSSI患者发生END的AUC为0.806(95%CI:0.726~0.887, P<0.01);在基线预测模型的基础上进一步纳入DMVs可见性评分构建的联合预测模型预测RSSI患者发生END的AUC为0.840(95%CI:0.772~0.908,P<0.01)｡见图2｡

2.5 DMVs可见性评分对基线预测模型的增量效应

Delong检验显示,基线预测模型与联合预测模型预测RSSI患者发生END的AUC差异无统计学意义(P=0.171),但联合预测模型整体预测误差下降,Brier分数由0.155降低至0.145｡进一步采用NRI和IDI评估增量效应,结果显示,联合预测模型较基线预测模型的重分类和综合判别能力均提高,NRI为0.635(95%CI: 0.275~0.994, P<0.01),IDI为0.057 (95%CI:0.002~0.111,P=0.043)｡见表3｡

2.6 RSSI患者END发生率与DMVs可见性评分升高的梯度效应

DMVs可见性评分≤10分､11~14分及≥15分3个亚组RSSI患者END的发生率分别为11.8%(4/34)､25.4%(15/59)和52.8%(19/36),Cochran-Armitage趋势检验分析结果显示,随着DMVs可见性评分的升高,RSSI患者END发生率成上升趋势(P_趋势<0.01)｡见图3｡

3 讨论

本研究纳入129例RSSI患者,其中发病后72h内38例患者发生END(29.5%)｡DMVs可见性评分升高是RSSI患者发生END的独立危险因素,且END发生风险随DMVs可见性评分增加成上升趋势(P_趋势<0.01)｡

RSSI患者发生END可能与组织缺血坏死加重､侧支循环代偿不足或梗死灶周边持续低灌注等机制有关,上述病理过程可进一步加重脑组织损伤,并导致不良预后[24-26]｡本研究中,END组RSSI患者的DMVs可见性评分高于非END组(P<0.01),提示RSSI患者DMVs可见性下降可能与END发生风险增加有关｡在核心调整模型中,DMVs可见性评分在校正年龄､性别､入院时NIHSS评分和高血压病等一般临床因素后与END发生独立相关;在进一步纳入PWMH评分和BG-EPVS评分的扩展调整模型中,上述关联仍然存在,表明DMVs可见性评分与RSSI患者END发生的独立相关性具有一定稳健性｡静脉微循环及CSVD病理生理机制研究显示,DMVs为脑深部白质区重要引流通路,其结构和功能受损可能导致引流区域脑静脉回流受阻及组织间液清除障碍,引起白质水肿､灌注受损及代谢紊乱,从而加重神经功能损害[7-10]｡RSSI患者穿支动脉供血区侧支代偿能力有限,DMVs可见性下降反映的静脉引流受阻和微循环损害可能削弱缺血区域对缺血损伤的耐受能力,从而导致患者更易发生END｡Aguiar de Sousa等[27]纳入118例脑静脉血栓患者,其中17例T2加权成像(10例)或SWI(7例)上显示DMVs异常低信号形成的“毛刷”征,结果显示,与无“毛刷”征患者(101例)比较,伴“毛刷”征脑静脉血栓患者的脑静脉血栓负荷评分增加[5(4,6)分比2(2,4)分,P<0.01],且“毛刷”征与脑静脉血栓患者同侧脑实质病变(OR= 6.4,95%CI:1.9~21.1,P=0.002)及局灶性神经功能缺损(OR=4.2,95%CI: 1.4~12.7,P=0.010)相关｡Wang等[28]纳入76例急性缺血性卒中患者,结果显示,不对称突出静脉(不对称皮质静脉和不对称DMVs)体积较大(≥10ml)者比体积较小(<10ml)者更易出现不良预后[发病后14d内NIHSS评分较入院时增加≥2分;48.6%(17/35)比24.4%(10/41),P= 0.031];不对称突出静脉体积与脑缺血低灌注体积(达峰时间>6s)成正相关(r=0.865,P<0.01)｡上述研究结果与本研究结果均提示DMVs功能障碍在脑缺血损伤中发挥重要作用｡

本研究结果显示,高PWMH评分(OR=2.739,95% CI:1.321~5.680,P= 0.007)和高BG-EPVS评分(OR=2.280, 95% CI:1.228~4.231, P=0.009)均为RSSI患者发生END的独立危险因素｡PWMH与DMVs引流区在解剖上高度重叠,其严重程度与静脉源性白质损伤及慢性低灌注密切相关[29-31]｡BG-EPVS作为类淋巴系统功能障碍及血-脑屏障损伤的影像学标志物,其评分升高可反映静脉壁重塑､间质液清除障碍及小血管功能失调,并与DMVs结构损伤及CSVD负荷增加共同参与RSSI患者END的发生发展[9-10,32]｡Lan等[33]纳入190例合并WMH的CSVD患者及40名健康对照者探讨伴WMH的CSVD患者深静脉直径､BG-EPVS评分与DMVs可见性的关系,结果显示,双侧DMVs可见性评分均与高级别BG-EPVS(BG-EPVS评分>1分,即BG-EPVS数量>10个)成正相关(左侧:β=0.998;右侧:β=0.873);左侧DMVs可见性评分与同侧隔静脉(β=-1.114)､丘纹静脉(β=-0.734)及侧脑室静脉(β=-0.921)直径成负相关,右侧DMVs可见性评分与同侧隔静脉(β=-0.837)､丘纹静脉(β=-0.875)及侧脑室静脉(β=-1.813)直径成负相关(错误发现率校正后均P<0.05)｡Tian等[34]纳入12603例急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,采用0~4分半定量视觉评分法评估患者BG-EPVS严重程度,结果显示,以无-轻度BG-EPVS(0~1分)患者为参照,重度BG-EPVS(3~4分)患者发病后1年出血性卒中发生风险增加(HR=1.99,95%CI: 1.11~3.58,P=0.02),提示BG-EPVS负荷增加可能与出血性卒中风险升高相关｡结合本研究结果,PWMH与BG-EPVS可能从不同层面反映静脉回流障碍及脑间质液循环异常,二者均可加重深部白质缺血易损性,从而促进RSSI患者END的发生｡

既往研究显示,梗死部位､病灶形态及相关动脉病变等影像学标志物对RSSI患者的END具有一定预测价值[2-3]｡本研究ROC曲线分析显示,静脉结构可作为上述影像学标志物的补充,DMVs可见性评分对RSSI患者END具有一定预测价值(AUC=0.715,95%CI:0.616~0.814),从脑静脉微循环角度为RSSI患者END的早期识别提供了新的影像学信息｡本研究预测模型性能分析显示,在基线预测模型基础上加入DMVs可见性评分后,AUC由0.806(95%CI:0.726~0.887)提升至0.840(95% CI:0.772 ~ 0.908),但Delong检验显示两个模型AUC差异无统计学意义(P=0.171),这可能与本研究样本量小及END事件数有限相关｡此外,本研究增量效应分析显示,联合DMVs可见性评分可提高预测模型的重分类和判别能力(NRI=0.635,95%CI:0.275~0.994, P<0.01;IDI=0.057,95% CI:0.002 ~ 0.111,P=0.043),表明DMVs可见性评分可为RSSI患者发生END提供一定的增量预测信息｡本研究Cochran-Armitage趋势检验进一步显示,RSSI患者END发生率随DMVs可见性评分增加成上升趋势(P_趋势<0.01),上述结果表明,DMVs可见性评分在RSSI患者END风险评估中具有潜在价值｡Li等[11]纳入90例大脑中动脉供血区急性缺血性卒中患者,其中18例行静脉溶栓,2例行机械取栓,2例静脉溶栓桥接机械取栓,68例行抗血栓药物治疗,以卒中后3个月改良Rankin量表(mRS)评估患者预后(mRS评分0~2分为良好预后;mRS评分≥3分为不良预后),结果显示,DMVs可见性评分升高是急性缺血性卒中患者发病后3个月发生不良预后的独立预测指标,DMVs可见性评分每升高1分,卒中后3个月不良预后风险增加35.6%(OR= 1.356,95% CI:1.114~1.650,P=0.002)｡Liu等[35]评估了979名社区人群的SWI图像,结果显示,DMVs数量减少与白质微结构损伤可能相关,表现为全脑白质骨架多区域弥散张量成像参数异常,即各向异性分数降低､平均弥散率升高(经无阈值聚类增强校正后均P<0.05)｡

血管危险因素在RSSI患者发生END中同样发挥重要作用｡本研究中,高血压病为RSSI患者发生END的独立危险因素(OR=4.084,95% CI:1.233-13.528,P= 0.021)｡高血压引起的血管内皮功能障碍､脑血流自动调节能力受损及血-脑屏障通透性增加可减少皮质下区域的灌注储备,进而增加该区域的缺血易感性[36]｡Chen等[37]纳入202例CSVD患者的多因素Logistic回归分析显示,高血压病为CSVD患者高DMVs可见性评分(≥13分)的独立危险因素(OR=2.629,95%CI: 1.024~6.749,P=0.045),提示高血压病可能与DMVs可见性下降有关｡因此,血管压力升高可能加重静脉壁胶原沉积等病理改变,引起DMVs结构损伤和脑血管顺应性下降,进而加重微循环障碍,增加RSSI患者END的发生风险[9,36-37]｡

综上所述,DMVs可见性评分升高为RSSI患者发生END的独立危险因素,对END的发生具有潜在临床早期预测价值｡本研究存在一定局限性:(1)本研究未开展长期随访,无法动态评估DMVs可见性变化对RSSI患者END的影响;(2)DMVs可见性评分采用视觉评估方法,存在一定主观性,未来可结合定量影像学方法以提高准确性;(3)本研究排除了接受静脉溶栓或机械取栓治疗的患者,以减少再灌注治疗对END判断的潜在影响,但这在一定程度上限制了研究结果的外推性;(4)本研究为单中心回顾性研究,且样本量相对有限,DMVs可见性评分升高与RSSI患者END发生的相关性仍需在多中心､大样本的前瞻性研究中进一步验证｡