警惕！这种“感冒”会要命！免疫力正常也难逃的罕见真菌脑炎

病例摘要

患者，女，53岁。主诉：发热伴头痛6天。6天前患者因“感冒头痛”在当地诊所用退热药3天，仍发热（具体体温、用药不详）。3天前患者头痛加重，出现抽搐，遂至某市级医院，查血常规示WBC 3.7×10⁹/L，Hb 96g/L，L 0.77×10⁹/L，PLT 128×10⁹/L。考虑中枢神经系统感染，予抗感染（具体用药不详）、对症处理。后转广州中医药大学附属第三医院急诊，血常规示WBC 9.91×10⁹/L，L 1.01×10⁹/L，N 8.3×10⁹/L。

抢救室腰椎穿刺脑脊液CSF涂片见真菌及退变的淋巴细胞、粒细胞，未见恶性依据；脑脊液二代测序NGS示尖端赛多孢子菌（序列数1404，相对丰度97.3%）；头颅MRI示双侧额叶皮质下深部及侧脑室前后角旁白质高信号改变（轻度），延髓左前缘受血管压迫变形，左侧下鼻甲黏膜肥厚。自发病以来，患者神志欠清，精神欠佳，胃纳差，睡眠可，小便如常，6日未解大便，体重无显著变化。

既往史、个人史、家族史

患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心血管相关疾病，生长于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认吸烟、嗜酒史。已婚已育，子女2人，配偶及子女体健。无家族性遗传病史。

体格检查

T 37.0℃，P 99次/min，R 20次/min，BP 150/71mmHg。神欠清，烦躁，查体不能完全配合，颈项强直（+），凯尔尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。皮肤、巩膜无黄染，无浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清；心律齐，未闻及杂音。腹稍膨，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音、移动性浊音（-），双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 8.09×10⁹/L，N 6.64×10⁹/L，L 0.88×10⁹/L；CRP、ESR、PCT、SAA、铁蛋白均正常。肝肾功能、电解质均正常。血培养、外周血NGS：均阴性。T-SPOT：阴性。HSV、EBV、CMV、HBV、HCV、HEV、流感病毒：均阴性。G试验、GM试验、新型隐球菌乳胶凝集试验均阴性。HIV、梅毒、BK病毒、呼吸道九联检均阴性。免疫指标：ANA、心磷脂抗体、狼疮抗凝物等均阴性。免疫球蛋白：正常。甲状腺功能正常。

肿瘤标志物：全阴。细胞因子：IL-6 6.8pg/ml，IL-8 57.2pg/ml，余均正常。淋巴细胞计数：CD3⁺细胞绝对值计数609个/μl，CD8⁺细胞绝对值计数183个/μl，自然杀伤NK细胞绝对值计数79个/μl，CD4⁺和CD19⁺细胞绝对值计数均正常。复查脑脊液NGS，提示尖端赛多孢子菌序列数逐渐降低。

入院诊断

中枢神经系统感染（尖端赛多孢子菌）。

诊疗经过

入院后予以伏立康唑200mg q12h静滴抗真菌，甘露醇减轻脑水肿，左乙拉西坦0.5g bid抗癫痫，地塞米松10mg qd抗炎。治疗28天后，患者好转出院，带药回家继续治疗。出院后当晚出现头痛、恶心、低热，于当地医院就诊，继续予甘露醇250ml qd，地塞米松2.5mg qd静滴，伏立康唑200mg bid抗真菌。

半月后患者再次入院诊治，继续予以上述抗真菌治疗。1周后患者感染新冠病毒，予以抗新冠病毒治疗。5天后新冠病毒核酸转阴，但患者诉四肢肌力减退。神经内科会诊意见为患者四肢肌力对称性下降，且头颅MRI未见DWI高信号，不考虑急性脑梗死可能；建议完善常规肌电图+运动神经元病套餐、颈-胸-腰椎MRI。复查头颈胸腰MRI：急性-亚急性脑梗死可能。

继续抗真菌、抗凝治疗，发现右下肢肌力下降较前略有加重。复查头颅MRI增强提示右侧小脑病灶增强明显，提示感染可能，左侧丘脑+左侧脑干病灶增强较前略明显，提示感染可能性大。住院期间，患者突发昏迷，完善头颅CT提示蛛网膜下腔出血。请神经内科和外科会诊，与家属充分沟通病情后，家属表示为减少患者痛苦，放弃进一步的有创治疗，自动出院。患者返回当地医院，最终继发蛛网膜下腔出血，死亡。

出院诊断

中枢神经系统感染（尖端赛多孢子菌感染）。

诊疗体会

赛多孢子菌属（Scedosporium）隶属于真菌界，非曲霉菌，是临床罕见的致病菌，属内常见的菌种有尖端赛多孢子菌（S. apiospermum）和多育赛多孢子菌（S. prolificans）。尖端赛多孢子菌是近年来发现的一种新兴病原体，又称足放线病菌，广泛存在土壤、污水、粪便及腐败植物中，为条件致病菌。与曲霉具有相似的流行病学特征，尤其易发生在中性粒细胞减少的患者和接受免疫抑制剂治疗患者中，如实体器官移植、血液系统肿瘤、骨髓移植、HIV感染以及使用大量激素患者。其也可发生于免疫正常者中（罕见），如外伤、溺（污）水、有基础肺部疾病、HELLP综合征等。

尖端赛多孢子菌也被认为是继曲霉菌后的第二大常见呼吸道真菌。它可导致肺部、关节、眼部及中枢神经系统等多部位感染，严重时可导致致命性的侵袭性真菌感染，是一种罕见且致死率高的疾病。单纯的单发或多发脑脓肿为最常见的表现形式，其他的有脑脊膜炎、脑脓肿合并脑脊膜炎、脑脓肿合并脑室炎、硬膜下脓肿、真菌球。

该病原菌诊断十分困难，诊断周期长，因脑脊液和肺泡灌洗液培养阳性率不高，通常需通过脑活检术行真菌培养才能明确诊断。NGS灵敏、准确、快速的特点，能在临床感染疾病诊断领域更好地帮助临床医生精准诊断，及时改进治疗方案，在患者康复中起到重要作用。尖端赛多孢子菌感染预后不佳，病死率高，主要是该菌对传统抗真菌药物（如两性霉素B）具有耐药性和早期诊断困难。

本病例是一名53岁免疫功能正常女性，初期以“发热伴头痛”就诊，后病情迅速进展至“抽搐”，通过脑脊液NGS检测到尖端赛多孢子菌（序列数1404，相对丰度97.3%），从而确诊。该病例提示我们在临床实践中，对于难治性中枢神经系统感染，应提高罕见真菌病原体感染的警惕。

研究表明，尖端赛多孢子菌中枢神经系统感染的病死率极高（65%～100%），及时诊断至关重要。特别是对常规治疗效果不佳的发热、头痛患者，应进行真菌病原学检测。传统培养方法对颅内真菌感染的敏感性不足，而NGS技术可在短时间内高效识别病原体，为临床决策及时提供依据。对于可疑病例，应优先考虑从病灶部位采样行NGS检测。

针对尖端赛多孢子菌感染的治疗应采取综合策略。伏立康唑是目前的一线推荐药物，能有效穿透血脑屏障，治疗时间不少于6个月，严重病例可达12个月以上。同时，积极考虑外科引流和脓肿切除，可提高治愈率，尤其对颅内感染患者。

总之，临床医生应加强对尖端赛多孢子菌感染的认知，重视分子诊断技术的应用，采取积极的药物联合外科干预的综合治疗策略，积极改善患者预后。

参考文献

[1] Bouchara JP, Papon N. Scedosporium apiospermum. Trends Microbiol. 2019;27(12):1045-1046.

[2] Guarro J, Kantarcioglu AS, Horré R, et al. Scedosporium apiospermum: changing clinical spectrum of a therapy-refractory opportunist. Med Mycol. 2006;44(4):295-327.