病例分享：被我切除的原位癌！在质疑别人的同时，自己也要总结和反思

前言：其实在我的肺结节诊疗理念中，对于若是考虑原位癌，风险还低，是不主张过于积极手术切除的。但临床中，也经常有原位癌被我切除，我觉得或许还该反思与回顾，到底怎样的结节让我建议其切除，但结果却与术前判断的严重程度不一致。今天分享的这个病例，随访过，也查过靶扫描重建，我术前考虑是微浸润性腺癌可能性大，但基于随访进展不太明显，再随访也可以，但个人稍倾向局部切了为宜，主要是由于有明显血管穿行并灶内血管壁显毛糙。但术后病理却提示仍只是原位癌！

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2年。

现病史：患者2年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2024-09-25杭州市肿瘤医院复查肺结节CT靶重建+结构化报告：1 [靶结节】右肺上叶（SE4，IM223），较前片2024-2-27相仿，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2 右肺微小结节及类结节，LUNG-RADS 2，同前片，建议年度复查。3 两肺少许增殖灶。现患者感双侧膝关节、髋关节酸痛，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高血压病史1月余，口服药物不详，控制良好。  慢性乙肝病史47年，口服恩替卡韦 qd，扶正化瘀胶囊 tid，剂量不详。

影像展示与分析：

先看不同时间段的病灶形态：

2023年7月时，病灶呈磨玻璃密度围绕着血管，血管壁略显增粗。

病灶表面不平显毛糙，有细毛刺或小棘突。

到了2024年2月，病灶几乎没有明显变化进展，当然也无好转。

2024年9月病灶也仍相仿。

2025年1月时也是相仿的。

再看2024年9月时做过的靶扫描：

表面不平，磨玻璃密度，有小血管贴边走行。部分边缘似细毛刺样征。

血管贴边，且与病灶间隙不清，整体轮廓清楚。

点状高密度，血管进入，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

边缘不平，灶内点状密度增高。

磨玻璃密度伴点状实性成分（考虑血管），表面有浅分叶，部分区域棘突状，部分边缘微细毛刺征。

表面分叶不平，灶内有实性成分（考虑血管），有见到细支气管通气与截断。

血管进入明显而且血管进入病灶后散开来，肿瘤的磨玻璃部分密度欠均匀，整体轮廓与边界清楚。

血管为征以及边缘部分有细支气管扩张与截断。

明显的血管穿行与管壁增粗毛糙、磨玻璃部分轮廓与边界清。

血管穿行与异常增粗、表面不平有浅分叶、整体轮廓与边界清。

多支小血管进入。

部分边缘不平锯齿状，另侧血管与之没有间隙。

血管穿行，细支气管通气，表面分叶，整体轮廓与瘤肺边界清。

临床考虑：

这个病灶虽然随访在薄层上看没有显著进展，但从靶重建上看有许多恶性影像特征，而且关键的是多支血管进入并异常增粗、表面浅分叶、细支气管通气扩张与截断，整体轮廓与瘤肺边界清。从影像的密度上看是原位癌的密度，但由于有血管进入与增粗，所以考虑时要加一级，故术前考虑微浸润性腺癌可能性大。位置是能楔形切除的地方，我在2024年9月时与之沟通是认为更倾向单孔胸腔镜下手术切除，若不手术的话，半年复查随访也是可行的，若随访中有进展则及时手术。

最后结果：

结友考虑后还是觉得听从我倾向切除的建议，决定在2025年1月份来杭州市第一人民医院进行手术。我们为其进行了单孔胸腔镜下肺部分切除术。

结节剖面灰白，质稍硬，肉眼看也是恶性的表现。

术中快速病理示贴壁生长的腺癌。

最后病理示原位癌。

感悟：

根据之前的临床经验，我们结合术前影像与术后病理，在许多情况下，密度若考虑不典型增生，再加上血管进入穿行，特别是有异常增粗的容易是原位癌；如果按密度考虑原位癌，再加上再加上血管进入穿行，特别是有异常增粗的容易是微浸润性腺癌；如果按密度考虑微浸润性腺癌，再加上血管进入异常增粗或边缘较明显毛刺征或胸膜牵拉等，则容易是浸润性腺癌。但今天这例按术前影像明显比原位癌是要严重点的，但术后它就是原位癌。那么还有什么可能是我们忽视的，或不能以此为依据的呢？反思回去，大概从23年7月到25年1月约一年半的时间里几乎没有进展！所以会不会诊断原位癌还是微浸润性腺癌，除了影像的细节特征以外，随访进展的有无更能说明问题？当然对于此例来讲，楔形切除，明确是原位癌，又确实有血管进入与异常增粗，利弊来讲，也仍是可以的，只是原本再随访，到了风险更大点再开也可行。