【产麻新谭】孕产妇在分娩和剖宫产期间使用静脉和椎管内右美托咪定相关的血流动力学效应：一项单中心回顾性研究（2021–2024）

右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有抗焦虑、镇静和镇痛特性，且呼吸抑制作用极小。该药物在美国已获批用于重症监护和程序镇静，并被描述为多种临床应用的辅助用药。尽管未获批用于妊娠特定适应证，但已有报道静脉（IV）右美托咪定用于预防或治疗剖宫产椎管内麻醉相关寒战。

与另一种α2-肾上腺素能激动剂可乐定类似，椎管内右美托咪定可增强并延长局部麻醉药的作用时间；然而，关于其潜在副作用的数据尚不充分。美国麻醉医师协会将右美托咪定列为增强术中镇痛的"最佳实践"，同时承认此为超说明书用药。尽管动物研究提示椎管内给药是安全的，但缺乏对人类不良事件的了解引发了担忧。因此，本研究回顾了产科患者围产期右美托咪定的给药情况，以明确与使用该药物相关的孕产妇不良事件。

研究背景

右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有抗焦虑、镇静和镇痛特性，且呼吸抑制作用极小。该药物在美国已获批用于重症监护和程序镇静，并被描述为多种临床应用的辅助用药。尽管未获批用于妊娠特定适应证，但已有关于静脉（IV）右美托咪定用于预防或治疗剖宫产椎管内麻醉相关寒战的报道。本研究回顾了围产期使用右美托咪定的情况，以明确具体适应证及孕产妇不良事件。

研究方法

经机构伦理审查委员会批准（临床研究委员会#2024P000375），本研究对三级学术医疗中心分娩期间右美托咪定给药情况进行了单中心回顾性研究。选取2021年9月至2024年5月期间的便利样本。审查病历以获取患者人口统计学特征和产科特征。审查生命体征和患者状态相关记录，以了解可能与右美托咪定给药相关的状况。不良事件标准为病历中的具体记录（如产妇镇静）、血压或产妇心率较基线变化≥20%，或心动过缓定义为心率低于60次/分。本研究还审查了给药剂量、途径和适应证。当途径或适应证记录不明确时，由两位作者（MD、SZ）独立赋值，任何剩余分歧由第三位作者（MB）独立裁定。

数据以均值±标准差或例数（队列百分比）表示，视情况合适而定。组间比较采用Fisher精确检验。P ≤0.05被认为具有统计学意义。

研究结果

本研究确定了795例接受右美托咪定的患者。排除分娩后、全身麻醉下、非产科患者及数据缺失的病例后，本研究分析了769例患者和775次分娩（6例患者纳入了两次不同分娩），总计1,100次右美托咪定给药（见图1）。表1 总结了接受静脉或椎管内右美托咪定患者的特征和分娩细节。

图1 患者分组

表1 分娩期间接受静脉或椎管内右美托咪定患者的基本情况

右美托咪定用于分娩镇痛（n=139例患者），剖宫产术前或术中（n=613例患者），部分病例在产房和手术室均使用（n=23例患者）。给药的特定适应证详见表2。

表2 分娩和剖宫产期间右美托咪定给药情况

大多数给药方式为推注（n=1,085），15例为持续输注。静脉给药511次，经硬膜外导管给药574次，鞘内给药15次。静脉给药时，单次剂量范围为4–40 μg（均值10.0±3.2 μg），累积剂量范围为4–45 μg（均值14.1±6.9 μg）。两例存在椎管内分娩镇痛禁忌证的患者除接受IV患者自控芬太尼镇痛外，还接受右美托咪定IV输注15 μg/小时用于分娩镇痛；但由于记录限制，无法确定右美托咪定的总剂量。

硬膜外右美托咪定最常见（561/574，97.7%）以单次或重复推注给药，但也在13例（2.2%）中添加到硬膜外持续输注中。这些为临床配制的溶液，含布比卡因和芬太尼，右美托咪定浓度为0.5 μg/mL，输注速度为2.5–7.5 μg/小时。对于接受硬膜外右美托咪定输注的患者，6例用于分娩爆发痛，5例用于硬膜外分娩镇痛期间的肩胛间疼痛，2例因严重瘙痒替代阿片类药物。硬膜外剂量范围为4–μg（均值16.0±6.5 μg），仅硬膜外给药的累积剂量范围为8–75 μg，平均20.5±9.5 μg。静脉和硬膜外联合给药右美托咪定（n=40）的累积剂量范围为18–75 μg，平均31.6±11.2 μg。最后，鞘内右美托咪定（n=15）剂量范围为5–20 μg，均值为10 μg。无患者同时接受鞘内和静脉或硬膜外给药。

本研究确定了与右美托咪定使用相关的几项不良事件，但治疗需求罕见。在775例患者中，47例（6.1%；95% CI 4.5–8.0）发现孕产妇心率异常，其中16例（2.1%；95% CI 1.2–3.4）心动过缓，57例（7.2%；95% CI 5.5–9.3）低血压，9例（1.2%；95% CI 0.6–2.3）镇静。

母体不良事件的处理

心动过速 两例患者在剖宫产期间接受右美托咪定后（累积剂量30 μg）不久出现心动过速，遂给予艾司洛尔。一例在30分钟内接受3次10 μg IV右美托咪定后给予90 mg艾司洛尔，另一例在20分钟内接受3次10 μg IV右美托咪定后给予60 mg艾司洛尔。两例均未再需进一步干预。

心动过缓 一例患者在两次右美托咪定给药后（IV 10 μg和硬膜外20 μg）不久出现心动过缓，遂给予格隆溴铵0.2 mg治疗；该患者当时正在接受去氧肾上腺素输注，并近期推注过去氧肾上腺素，未再需进一步干预。

镇静 医疗或麻醉记录显示9例患者在右美托咪定给药后被镇静。记录显示患者易于唤醒，每例脉搏血氧饱和度均正常。未使用其他治疗。

表3 按给药途径描述了不良事件分层。静脉给药的不良事件发生率高于硬膜外给药（17% [63/321, 14–22] vs. 7.0% [31/445, 4.9–9.8]；P <0.001）。本研究未观察到高剂量（累积剂量≥30 μg，任何途径）与低剂量之间的不良事件存在关联。

表3 基于给药部位的母体不良事件

研究结论

本研究的临床经验表明，静脉或椎管内右美托咪定给药可能与孕产妇不良事件相关，静脉给药后更常见。由于不良事件很可能与剂量相关，本研究建议从最低适宜剂量开始并滴定至目标效果。

产麻新谭·点评

在这项关于分娩和分娩期间临床使用右美托咪定相关母体不良事件的大型队列回顾性研究中，与IV或椎管内右美托咪定相关的不良事件很少。静脉给药的母体不良事件频率高于硬膜外给药，这可能代表与硬膜外给药后相比更高的血清峰浓度。本研究未观察到右美托咪定高累积剂量与低剂量之间的不良事件存在差异，但任何患者接受的总累积剂量都非常低，且大多数情况下剂量在较长时间内给予。仅3例患者需要治疗不良事件，且均不严重；虽然右美托咪定通常与心动过缓相关而非心动过速，但在本回顾性研究的背景下，本研究不能排除与该副作用的关联。在分娩和分娩期间使用右美托咪定的临床医生应意识到这些不良事件，未来关于右美托咪定的研究应报告队列中的发生频率。

既往研究表明，硬膜外右美托咪定可改善疼痛评分并增强局部麻醉药的起效和持续时间。在报告的副作用中，一些但并非所有研究确定了较低的心率和血压，而少数研究确定镇静、口干、母体心动过缓和恶心、呕吐及寒战的减少较少发生。鞘内右美托咪定也接受了大量研究，尽管这些报告的质量被描述为"差"。鞘内给药在使用较低剂量时似乎不与低血压相关，但可能与轻度镇静相关。本研究鞘内给药的病例太少，无法得出结论。静脉给药已广泛用于镇痛、抗焦虑和寒战，副作用似乎呈剂量依赖性。

在本研究机构，麻醉科医生使用右美托咪定有多种适应证，但椎管内给药主要用于增强分娩镇痛或剖宫产麻醉。据传闻，右美托咪定似乎可增强椎管内阻滞并减少分娩镇痛和剖宫产麻醉期间的爆发痛，但由于本研究的性质，本研究无法评论药物的有效性。需要进一步的前瞻性研究。同样，虽然本研究报告了观察到的不良事件频率，但本研究无法评论未记录的母体副作用，也无法评论任何潜在的胎儿影响；因此，本研究无法进一步讨论药物的安全性。

本研究的局限性包括：由于临床医疗记录的性质，本研究仅限于医疗记录中记录的数据，并遇到了不完整的数据，这在回顾性研究中很常见。在本研究中，右美托咪定给予特定人群，因此没有现成的对照人群可供比较。最后，有轻微主诉的患者（如口干）可能未被识别。

总之，本研究报告了接受分娩的产妇使用右美托咪定相关母体不良事件的频率。母体心率异常和低血压是较常见的事件，较少患者经历心动过缓或镇静。静脉给药后的事件比椎管内给药更常见。由于不良事件很可能与剂量相关，本研究建议从最低适宜剂量开始并滴定至目标效果。

参考文献

1. Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: current role in anesthesia and intensive care. Rev Bras Anestesiol. 2012;62:118–133. https://doi.org/10.1016/S0034-7094(12) 70110-1.

2. Sween LK, Xu S, Li C, et al. Low-dose intravenous dexmedetomidine reduces shivering following cesarean delivery: a randomized controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2021;45:49–55. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2020.11.004.

4. Li N, Hu L, Li C, Pan X, Tang Y. Effect of epidural dexmedetomidine as an adjuvant to local anesthetics for labor analgesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Evid Based Complement Alternat Med. 2021;2021, 4886970. https://doi.org/ 10.1155/2021/4886970.