王效增:PSP优化策略应用于复杂病变PCI治疗的新局面

2020-12-30 《门诊》杂志 门诊新视野

最大难题是支架内血栓形成导致再狭窄的发生,已有研究表明,在BRS植入过程中应用PSP技术,通过充分预扩、选择合适的支架尺寸及充分后扩,可为BRS带来良好的临床疗效。

众所周知,PSP(Prepare the lesion,Size appropriately,Post-dilate)技术即充分预扩病变、确定合适的血管尺寸及正确高压后扩张;在复杂病变PCI治疗中,该项技术的良好应用可为生物可吸收支架(BRS)带来更好的临床效果。那么PSP技术是否能进一步优化药物洗脱支架(DES)的临床应用?当代DES对PSP的定义有着怎样的革新?

BRS时代的PSP定义

BRS时代面临的最大难题是支架内血栓形成导致再狭窄的发生,但相关研究结果显示,若合理操作支架,依然能改善患者预后,PSP技术由此而生。已有研究表明,在BRS植入过程中应用PSP技术,通过充分预扩、选择合适的支架尺寸及充分后扩,可为BRS带来良好的临床疗效。2017年Stone G.W.教授曾在JACC 上提出最佳PSP技术(Optimal PSP Technique)概念,针对预扩张(Pre-Dilation)、支架尺寸的选择(Sizing)以及后扩张(Post-Dilation)三方面给出明确定义:在选择血管尺寸时,应避免采用通过定性比较分析法(Qualitative Comparative Analysis,QCA)测得的参考血管直径(Reference Vessel Diameter,RVD)超过3.75 mm的血管,亦不采用直径小于2.25 mm的血管;同时建议在压力不小于18 atm时使用非顺应性球囊进行扩张,球囊直径应大于支架直径且不超过支架直径0.5 mm以上。
循证方面,应用最佳PSP技术指导支架植入的患者,在术后36个月随访的结果显示,合理选择血管尺寸能够明显降低患者靶病变失败(TLF)的发生率(13.6% vs. 10.5%),同时也降低了支架血栓(ST)的发生率(2.8% vs. 2.2%);相反地,与先前的预扩张条件相比,依据Stone G.W.教授所提出的最佳预扩张的定义进行合理预扩张,不仅未能降低TLF与ST发生率,ST发生率反而有所升高(图1);最佳后扩张对应的预后结果提示了其仅为一种保护因素,而其主要效果需在患者预后1年以上才会逐步显现(TLF发生率:11.4% vs. 8.7%;ST发生率:2.5% vs. 1.4%)。


图1.最佳预扩张对TLF和ST发生率的影响

当代DES对PSP的新定义

那么,PSP技术对于药物洗脱支架的应用方面,是否也具有与生物可吸收支架类似的重要意义?答案是肯定的,然而DES与BRS在性能、材料、厚度等方面均存在差别,故二者在操作上也存在一些差异,多因素分析结果亦显示,BRS的最佳预扩张属于DES的危险因素,最佳尺寸属于保护因素,而最佳后扩张对于DES患者的预后并无显著影响。因此,当代DES对PSP的定义进行了拓新,包括术前评估与术前准备、术中策略与支架植入、术后评估与后续完善(Pre evaluation&Preparation,Strategy&Stent Implantation,Post evaluation&Perfection),其囊括的含义更为广泛。与此同时,DES下的PSP技术中,腔内影像学手段贯穿始终,是指导精准PCI的关键所在。

Pre evaluation&Preparation:术前的预处理是DES下PSP的首要部分,临床中可从四个维度出发:术前决策之患者状态、病变评估、器械选择以及术者经验和团队合作能力。患者自身的综合情况将左右术前预处理的策略制定,针对性地进行个体化治疗策略拟定十分关键。除冠脉血管病变的严重程度之外,年龄、肾功能损害程度、缺血/出血风险以及是否合并其它危险因素或合并症等,皆是术前需要考量的重要方面,同时实际情况中患者的自身意愿和经济基础亦不容忽略。

通过FFR确定功能性缺血的弥漫性长病变、钙化病变患者,在行PCI前,应借助腔内影像学和功能学评估并优化病变的预处理,OCT/IVUS下可高效评估并显示靶病变的形态及性质,进而有助于术中器械的合理化选择。一般情况下,导管应选择合适的管型且兼顾支撑力、安全性;球囊的选择则是预处理的关键点,通过性和输送性好的半顺应性球囊为首选;支架方面应综合评估斑块性质和血管条件,选择具有优异通过性、精准径向支撑力和安全抗栓性的第二代药物洗脱支架,尽量减少支架脱载的发生。

Strategy&Stent Implantation:术中进行支架尺寸的选择与植入之时,腔内影像学技术仍是极为重要的辅助手段,其能够助力术者对支架尺寸及定位做出更精准的选择,尤其在先进的OCT技术之下,可明确病变长度以指导选择支架长度,并联动血管造影图像判定支架植入的落脚点。

Post evaluation&Perfection:支架植入后使用非顺应性球囊,给予较高压力多次对支架进行扩张,可达到支架充分扩张、充分贴壁、更好地顺应血管轮廓的效果。因此,使用非顺应性球囊进行充分合理的后扩张是解决支架贴壁不良与膨胀不全的有效手段,要求后扩球囊具有良好的通过性可耐受高压的同时,不易对血管造成额外损伤,且不应使用支架球囊进行后扩张。

术后评估方面,已有数据证实,与单纯造影相比,在OCT/IVUS指导下的支架植入与后扩张,将带来更优的远期预后(图2)。OCT技术可对PCI术后效果进行更为精准的评估,主要体现在:
达到最佳支架扩张,MSA>5.5 mm²(IVUS)或>4.5mm²(OCT),MSA/平均参考管腔>80%;
确保支架边缘斑块负荷<50%,且避免富含脂质组织的支架落脚点;
避免大面积贴壁不良(轴向距离<0.4 mm且长度<1 mm);
避免严重的不规则组织脱垂;
避免严重的支架边缘夹层。


图2. IVUS与单纯造影指导下支架植入带来的远期预后

总 结

由此可见,PSP技术不单适用于生物可吸收支架,对于当代DES,尤其是分叉、弥漫性长病变等复杂冠脉病变,PSP的理念和原则进一步优化,依然有着举足轻重的地位。DES下的PSP技术中,术前预处理应将病变、患者、术者和团队四大要素都考虑在内,而腔内影像学技术能够精准提供术者所需的重要信息,是PSP技术的核心辅助手段。术后评估方面,对于后扩张而言,球囊的选择和精准定位是为关键,且在OCT/IVUS指导下能够达到最佳血运重建的效果。相信在PSP的优化策略下,复杂冠脉病变的患者将获得更为良好的远期预后。

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