NEJM：达格列净对射血分数保留心衰的作用同样强劲（DELIVER试验）

射血分数正常的心衰(HFpEF)患者症状和功能限制负担重，生活质量差。通过靶向心脏代谢异常，钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可以改善这些损伤。

此前一项研究总共有324名患者被随机分配到达格列净或安慰剂组。达格列净改善了KCCQ-CS（效果大小为5.8分（95%置信区间(CI)为2.3-9.2，P=0.001），达到预定的主要终点，由于KCCQ总症状评分(KCCQ-TS)(5.8分（95%CI为2.0-9.6，P=0.003）和身体限制评分（5.3分（95%CI为0.7-10.0，P=0.026））得到了改善。研究结果发表在2021年底的Nature medicine上，详细见：Nat Med：SGLT2抑制剂达格列净治疗射血分数正常心衰的效果。同样，恩格列净也具有同样效果，见：Circulation：恩格列净对射血分数保留的心衰患者心衰事件恶化的效益，这些研究似乎表明SGLT2 抑制剂有望扩展应用到所有的心衰人群中。不过，也有认为，这种益处是由在射血分数在该范围最高部分（≥65%）的患者中，因心力衰竭住院的减少似乎有所减弱。

我们设计了 Dapagliflozin 评估以改善射血分数保留心力衰竭患者的生活 (DELIVER) 试验，以检验 SGLT2 抑制剂 dapagliflozin 将降低轻度减少或保留射血患者心力衰竭恶化或心血管死亡风险的假设分数。

这项研究在今天的ESC年会，以及《新英格兰杂志》上同步发表。

DELIVER 试验是一项国际 3 期、多中心、平行组、事件驱动、双盲、随机、对照试验，其中慢性心力衰竭和左心室射血分数超过 40% 的患者，除了他们通常的治疗外，分别接受达格列净或匹配安慰剂。 研究纳入标准包括：年龄40岁以上，稳定心力衰竭，伴有或不伴有 2 型糖尿病； 左心室射血分数超过 40%； 有结构性心脏病的证据； 利钠肽水平升高。 既往左心室射血分数为 40% 或更低的患者符合条件，前提是他们在入组时射血分数大于 40%。 患者可以作为门诊患者或在因心力衰竭住院期间登记。

主要终点是心力衰竭恶化的复合结局，其定义为因心力衰竭意外住院或因心力衰竭紧急就诊，或心血管死亡。 次要结果是恶化的心力衰竭事件和心血管死亡的总数，堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ；分数范围从 0 到 100，分数越高表明症状和身体限制越少）总症状评分相对于基线的变化 在第 8 个月，心血管死亡和全因死亡。

研究结果显示，从2018 年 8 月 27 日至 2020 年 12 月 30 日期间，共有 10,418 名患者在 20 个国家的 353 个中心接受了筛查； 在这些患者中，6263 名患者被随机分配接受达格列净或匹配安慰剂。两组的人口统计学和临床特征在基线时平衡良好（表 1）。 444 名患者（14.2%）因死亡以外的原因停用达格列净，442 名患者（14.1%）因死亡以外的原因停用安慰剂。 在试验结束时，除 2 名达格列净组患者和 2 名安慰剂组患者外，所有患者的生命状态均已知。 中位随访时间为 2.3 年（四分位距，1.7 至 2.8）。

在总体人群中，主要结局发生在达格列净组的 512 名患者（16.4%）和安慰剂组的 610 名患者（19.5%）中（风险比，0.82；95% 置信区间 [CI]，0.73 至 0.92； P<0.001)（表 2 和图 1A）。左心室射血分数低于 60% 患者的主要结局分析结果与总体人群相似（风险比，0.83；95% CI，0.73 至 0.95；P=0.009）（表 S5)。

在总体人群（比率，0.77；95% CI，0.67 至 0.89；P<0.001）和患者中，达格列净组心血管死亡和首次和复发性心力衰竭恶化事件的数量低于安慰剂组左心室射血分数低于 60%（比率，0.77；95% CI，0.65 至 0.90；P=0.002）。在总体人群和左心室射血分数低于 60% 的人群（包括心力衰竭恶化）中，达格列净组的主要结局成分的发生率均较高（总体人群中的风险比，0.79；95% CI , 0.69 至 0.91）和心血管死亡（风险比，0.88；95% CI，0.74 至 1.05）（图 1B 和 1C），以及任何原因导致的死亡（风险比，0.94；95% CI，0.83 至 1.07） （图 1D）。 KCCQ 总症状评分从基线到第 8 个月的变化表明，与安慰剂相比，达格列净在心力衰竭症状方面有益处（胜率，1.11；95% CI，1.03 至 1.21；P=0.009；平均安慰剂-幸存者中基线和第 8 个月之间的校正差异为 2.4 分；95% CI，1.5 至 3.4）。

在所有预设的亚组中，达格列净对主要结局的影响是一致的。 其中包括根据是否存在 2 型糖尿病定义的亚组； 因心力衰竭住院期间或之后 30 天内发生的登记，或因心力衰竭住院期间或之后 30 天内未发生的登记； 之前的左心室射血分数为 40% 或更低，但在入组时改善到 40% 以上（图 2）。

这项研究表明，与安慰剂相比，达格列净导致主要复合结局（心力衰竭恶化或心血管死亡）的风险较低，且在左心室射血分数≥60% 和左心室射血分数低于 60% 的患者中获益无明显差异，在其它亚组中同样如此。该复合结局的三个组成部分中，每一个均有获益。 此外，与安慰剂相比，dapagliflozin 减少了总体恶化的心力衰竭事件和心血管死亡，并降低了症状负担。 不良事件的发生率与安慰剂组相似。

DELIVER 试验的设计纳入标准比之前涉及类似人群的试验中使用的更广泛，因为纳入了住院或最近住院的患者，这些患者的循证治疗有限，以及心力衰竭和左心室入组时射血分数提高到 40% 以上，这些群体同样受益于达格列净。

这些数据提供了进一步的证据，支持使用 SGLT2 抑制剂作为心力衰竭患者的基本治疗，无论是否存在 2 型糖尿病或左心室射血分数。

Solomon教授说：“我们发现达格列净显著降低了18%的复合主要终点事件，且主要终点的所有组成部分均出现数量降低，这些益处在预先设定的亚组分析中保持一致，对于射血分数在60%以下或以上的患者，射血分数改善的心力衰竭患者，以及近期住院伴有症状改善的患者都有类似的益处。”

原始出处:

Scott D. Solomon,et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206286?query=featured_home