颅内转移瘤快速进展导致痴呆1例
2020-01-06 郑在勇 张华 李秋江 四川医学
患者，女，77岁，高中文化水平，主因“头痛、复视1月，认知功能障碍10+d”于2017年8月9日入院。入院前1月，患者寒战发热后出现左侧眉弓、颞部疼痛，伴睁眼疼痛，无充血水肿，有视物成双，左眼外展不到位。在当地医院予以改善循环、营养神经后症状改善。10+天前患者出现认知功能障碍，反应迟钝，吐词困难，理解、思维、分析能力下降，患者无法正确回答简单加减问题。患者50+年前有“肺结核”病史，有“白内障”
1.临床资料
患者，女，77岁，高中文化水平，主因“头痛、复视1月，认知功能障碍10+d”于2017年8月9日入院。入院前1月，患者寒战发热后出现左侧眉弓、颞部疼痛，伴睁眼疼痛，无充血水肿，有视物成双，左眼外展不到位。在当地医院予以改善循环、营养神经后症状改善。10+天前患者出现认知功能障碍，反应迟钝，吐词困难，理解、思维、分析能力下降，患者无法正确回答简单加减问题。患者50+年前有“肺结核”病史，有“白内障”手术史，无糖尿病、高血压等基础疾病。
查体：神志清楚，问话可答，回答问题切题，但无法做简单的加减运算，四肢肌张力正常，四肢肌力5-级，其余查体未见明显异常，右侧Brudzinski阳性，余未见异常。
影像学检查：
①2017年7月12日头颅MRI（入院前28天，如图1）提示双侧额叶、半卵圆中心及辐射冠散在腔隙性脑梗死及缺血灶；轻度脑萎缩；双侧脑室旁少许脑白质脱髓鞘改变。
图1 为入院前28d头颅MRIT2像，可见双侧额叶、半卵圆中心以及辐射冠散在点结状及小片状稍高信号；
②2017年8月9日胸部CT提示双肺叶散在纤维灶、钙化灶；纵隔内、双侧肺门区、上腹部多发淋巴结钙化；双侧胸膜增厚，局部钙化，左侧叶间裂增厚并钙化；脾脏见点状钙化灶。双侧颈动脉彩超：双侧颈总动脉、无名动脉分叉处及右锁骨下动脉起始段多发粥样斑块形成。
③2017年8月11头颅MRI（入院2d，见图2）提示左侧大脑富血供占位性病变伴周围大片状水肿；脑萎缩；头颅MRA示左侧椎动脉优势型。
图2为入院时为MRIT2像，可见左侧大脑见团块状高信号影，大小约2.3×2.7×3.2 cm；
④2017年8月15日头颅MRI（入院6d，见图3）提示左侧大脑占位性病变伴周围大片状水肿，与入院第3天比较明显增大。
图3 为入院第6dMRIflair像，可见左侧大脑半球占位性病变伴周围大片水肿，中线结构较图2明显右移；
⑤2017年8月18日（绵阳市第三人民医院）磁共振波谱MRS检查提示Cho峰明显升高，CHO/NAA比值增高，部分远大于2，左侧基底节区-额顶叶占位性病变，累及临近胼胝体。
⑥2017年8月28日CT（入院19天，见图4）提示左侧大脑半球并周围水肿，中线结构明显右移位，部分左侧脑组织位于大脑镰右侧，提示大脑镰下疝，与2017年8月15日比较中线机构向右侧移位明显。
图4 为入院19dCT像，可见左侧额、顶叶区脑沟区域脑白质内见大片低密度区域，其内见大小约339×23mm团片装相对高密度影；
⑦2017年9月4日CT（入院26天，见图5）提示右侧枕叶及左侧大脑半球多发占位性病变并周围水肿，中线结构明显向右移位，部分左侧脑组织位于大脑镰右侧，提示大脑镰下疝，与2017年8月28日CT比较，水肿范围较前稍增大，右侧枕叶见裂隙装水肿带为新增。
图5 为入院26dCT像，可见左侧额、顶叶及右侧枕叶多个结节状稍高密度影，大小约42×27mm
脑脊液检查：
①2017年8月10日腰穿结果：初压118mmH2O，无色透明，潘氏实验阳性，细胞总数76×106/L，白细胞2×106/L，单核细胞、多核细胞、皱缩细胞百分比未查出；葡萄糖3.87mmol/L，蛋白1931.00mmol/L，氯124.10mmol/L，乳酸脱氢酶30.40U/L，超敏C反应蛋白0.20mg/L，腺苷脱氢酶1.10U/L。一般细菌图片未查见GN双球菌，经革兰染色，未查见细菌；经荧光染色为查见抗酸杆菌；经墨汁染色，未查见新型隐球菌；
②2017年8月14日：初压154mmH2O，透明血性脑脊液，潘氏实验阴性，葡萄糖3.26mmol/L，蛋白2959.00mmol/L，氯126.50mmol/L，乳酸脱氢酶47.90U/L，超敏C反应蛋白0.10mg/L，腺苷脱氢酶3.10U/L。
血液学检查：①2017年8月9日：血常规、生化、凝血功能、肿瘤标志物大致正常，D2聚体186ng/mL。②2018年3月5日：D2聚体1787ng/mL，大便隐血阳性，胃液隐血阴性，免疫球蛋白G17.00g/L，免疫球蛋白A7.040g/L，类风湿因子10.400IU/mL，抗链球菌溶血素O84.7IU/mL。
治疗及预后：患者于四川华西医院就诊后认为已无手术时机，于我院保守治疗，入院41天后因脑疝形成，呼吸循环衰竭死亡。
2.讨论
患者为老年女性，以进行性的智力减退和认知功能障碍为主要特征，患者入院前1月MRI发现腔隙性梗死灶和少许脑白质脱髓鞘病变，这可能与癌栓梗塞末梢动脉有关，但目前如何鉴别血栓所致的腔隙性脑梗死和癌栓所致的腔隙性梗死未见相关文献报道，目前血栓和癌栓的鉴别报道仅限于门静脉中的鉴别。
入院MRI提示大脑占位性病变伴周围大片状水肿，入院3天后占位性病变明显增大。文献报道中的快速进展多指临床表现和影像学证明转移瘤存在之间时间短，对于前后有影像学证据对比的文献报道较为少见。在初期诊治过程中，由于患者年龄较大，拒绝行脑组织活检对于颅内占位性病变和瘤样炎性脱髓鞘病的鉴别给临床医生带来的困扰。瘤样炎性脱髓鞘病TIDD也可表现为急性起病，以智能障碍为早起或者临床主要症状，大部分患者脑脊液压力正常，MRI表现多具备肿瘤特征，可表现为孤立或多发占位病变，可伴明显周围水肿，这导致MRI对颅内肿瘤或TIDD鉴别很困难。
案例中糖皮质激素试验性治疗有效增加了临床对颅内转移瘤和TIDD鉴别的难度。1H-核磁共振波谱（MRS）能无创地显示体内组织的生物化学信息，有助于病灶的定性诊断和鉴别诊断，目前MRS已被广泛用于中枢神经系统疾病的鉴别和研究，其中常用的化学物质包括肌酸（creatine，Cr）峰、N-乙酰天门冬氨酸（N-acetylaspartic acid，NAA）峰、胆碱（choline，Cho）峰、乳酸（lactate，Lac）峰和脂质（lipid，Lip）峰等。Cr存在与神经元和神经胶质细胞中，由于含量较为稳定所以常作为内参用于比较分析其他代谢产物的变化；NAA由神经元的线粒体产生，反应神经元的活动和密度，是MRS中神经元的标志物；Cho存在于细胞膜，反应细胞膜的更新速度，细胞膜更新加快，Cho峰升高，所以Cho峰常作为肿瘤细胞增值的指标。
TIDD的患者中存在明显的髓鞘破坏和丢失，MRS表现为病灶中心Cho峰升高，NAA峰轻度降低，Cho/Cr比值增高，NAA/Cr比值轻度降低，NAA/Cho比值降低；MRS显示肿瘤患者较较TIDD患者Cho/Cr比值更高，NAA/Cho比值更低；石洋洋等认为Cho/Cr比值＞2.56，Cho/NAA比值＞1.71和Lip-Lac峰大3级则可排出TIDD的可能。当常规MRI难以鉴别时，MRS是颅内肿瘤和TIDD鉴别的有益补充。临床TIDD误诊为颅内肿瘤时，患者常因不必要的手术切除病灶或“γ-刀”而遗留神经功能障碍、放射性脑病或放弃治疗。而肿瘤误诊为TIDD常因耽误肿瘤治疗。临床工作中，对于难以鉴别颅内肿瘤和TIDD时应早期避免进行手术或“γ-刀”，同时争取早其进行MRS或脑活体组织检查明确诊断。
原始出处：
郑在勇,张华,李秋江.颅内转移瘤快速进展导致痴呆1例报道并文献复习[J].四川医学,2019,40(01):105-107.
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