理论学习：哪些2cm以下的外周型肺结节行肺段切除术时需要纵隔淋巴结清扫？

前言：随着对周围型不大于2厘米早期肺癌研究的增多，越来越多的学者支持更小的手术范围与更少的淋巴结清扫，甚至不清扫。但临床上如何来区别对待仍没有统一的意见，指南也未对此做出一致的规定。我们该如何来把握这个度？近日刷到一篇文章，也是对于此类患者的探讨与研究，我觉得有启示意义。

（一）刷到的文章

近期发表在JTCVS期刊的一篇研究论文，《Mediastinal lymph node disp in segmentectomy for peripheral c-stage IA(≤2 cm) non-small-cell lung cancer》，主要探讨了在符合JCOG0802试验标准的周围型临床IA期（肿瘤直径≤2 cm）非小细胞肺癌（NSCLC）患者行肺段切除术时，纵隔淋巴结清扫（MLND）的必要性。

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研究背景与目的

长期以来，肺叶切除术加MLND是早期NSCLC的标准术式。近年来，JCOG0802和CALGB140503等随机对照试验表明，对于特定早期患者，肺段切除术在生存率上不劣于甚至优于肺叶切除术。然而，这些试验仍将MLND作为 mandatory 步骤。MLND对准确分期至关重要，但也会增加术后并发症的风险。本研究旨在评估在这一特定患者群体中，MLND是否可以安全地省略。

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研究方法

这是一项多中心回顾性研究，数据来源于2010年至2021年间三家机构的前瞻性数据库。研究筛选了5222例手术患者，最终有1457例符合JCOG0802试验的基本入组标准（c-T1N0M0，肿瘤最大直径≤2 cm，实性成分占比[CTR] > 0.5）。

研究分为两个队列进行分析：

• Cohort 1：574例接受了肺叶切除术+MLND的患者。目的是识别cN0但术后病理证实为pN2（隐匿性纵隔淋巴结转移）的术前危险因素。

• Cohort 2：390例接受了意向性肺段切除术的患者。该队列中MLND并非强制（由外科医生决定）。目的是评估在Cohort 1中确定的危险因素与Cohort 2患者术后累积复发率之间的关系。

分析的术前因素包括年龄、性别、吸烟史、癌胚抗原（CEA）水平、肿瘤位置、最大肿瘤直径、最大实性成分直径、CTR、PET-CT中的最大标准化摄取值（SUVmax）等。

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研究结果

Cohort 1 结果（识别危险因素）：

• A组：无任何危险因素（CTR<1.0 且 SUVmax<2.0）→ pN2发生率为 0.9%

• B组：仅有一个危险因素（CTR=1.0 或 SUVmax≥2.0）→ pN2发生率为 3.4%

• C组：同时有两个危险因素（CTR=1.0 且 SUVmax≥2.0）→ pN2发生率为 8.4%

Cohort 2 结果（验证危险因素与复发的关系）：

• A组：5年累积复发率为 2.0%

• B组：5年累积复发率为 2.0%

• C组：5年累积复发率为 15.9%

关键发现：在每个风险组内，无论患者接受了MLND、淋巴结采样（Sampling）还是仅肺门淋巴结清扫（Hilar），其无复发生存率（RFS）均无显著差异。这表明对于低风险患者，更广泛的淋巴结清扫并未带来额外的生存获益。

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结论与意义

本研究的主要结论是：对于符合JCOG0802试验标准的周围型c-stage IA NSCLC患者，若其肿瘤表现为CTR < 1.0 且 SUVmax < 2.0，则在意向性肺段切除术中省略MLND可能不影响治疗效果。这部分患者隐匿性N2转移的风险极低（<1%），且更广泛的淋巴结清扫并未显示出能改善其预后。

我的学习：该研究主要着重于CTR以及SUVmax两个因素结合来判定，从结果来看，若此两都均低危险的，即含磨玻璃成分以及 SUVmax < 2.0的患者，纵隔淋巴结转移率不到1%，且增加清扫没有明显获益，换言之就是：不必清扫淋巴结。而实性且SUVmax≥2.0的pN2发生率达 8.4%，那是需要标准清扫的，甚至应该是选择肺叶切除加淋巴结清扫的。

（二）《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》中的意见

在过去的几十年，由于医学影像技术的飞速发展，临床中能发现更早期、更微小的病灶。针对此类患者，手术切除范围越来越受到临床医生的关注，原本将接受经典肺叶切除的患者是否能够选择切除范围更精准的亚肺叶切除（肺段切除、联合亚段切除、楔形切除）是亟需回答的关键问题。日本临床肿瘤学组（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）基于其临床研究JCOG0201 的结果，提出了预测肺部恶性肿瘤侵袭性的影像学特征。其中肿瘤实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）作为肿瘤侵袭性的预测因子优于其他预测变量。

大型随机对照临床研究JCOG0802显示，对病灶<2 cm，位于外周1/3，CTR>0.5的非小细胞肺癌，接受切除范围更加精准的肺节段切除其临床获益并不亚于肺叶切除患者。

另有学者提出，肺结节最大直径<2 cm， CTR<0.25可以被定义为非侵袭性肺癌。对于此类影像学表现为非侵袭性肺癌的患者，临床研究JCOG0804/WJOG4507L的结果显示，亚肺叶切除或肺节段性切除在患者的总体生存率上具有显著优势。也有回顾性研究表明，以磨玻璃成分为主的肺部肿瘤的恶性程度往往低于以实性成分为主的肿瘤，即使是部分直径>2 cm的GGN也常常能获得较好的临床预后。进一步的大型临床研究JCOG1211显示，对于CTR≤0.5 且直径<3 cm的肿瘤（包括GGN），在保证足够切缘的前提下，可采用节段性切除而非肺叶切除作为外科的治疗手段。这些研究成果提示，以磨玻璃成分为主且最大直径<2 cm的肺部肿瘤往往是局部病变，淋巴结转移的风险较低，针对肿瘤进行局部手术治疗能够保证患者获得满意的临床疗效。

纵隔淋巴结清扫是非小细胞肺癌手术治疗的重要组成部分。但彻底的纵隔淋巴结清扫操作常常会发生周围组织结构的损伤，如乳糜漏、喉返神经损伤等。因此，确定可靠的淋巴结清扫范围，避免不必要的周围组织损伤对提高患者术后生活质量至关重要。有研究指出，同一肺叶的不同节段可能存在不同的淋巴结转移模式。在对151例CTR≤0.5的肺部肿瘤患者进行观察研究后，均未发现有纵隔淋巴结转移。进一步对740例上叶外周型肺癌观察，发现只有7 例患者出现纵隔淋巴结转移。而肺门淋巴结阴性的患者，肺下叶磨玻璃病灶均未出现上纵隔的淋巴结转移。左肺下叶肿瘤患者中，如肺门淋巴结为阴性，则其4L站淋巴结和5/6 站淋巴结均未见肿瘤累及。而我国也有学者基于多中心前瞻性临床研究提出：CTR≤0.5 的GGN型肺癌如无纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫。所以提出了以下专家共识：

共识19：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR≤ 0.25的GGN首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样（ⅡA）。

共识20：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR> 0.25且<0.5的肺结节可选择肺楔形切除术或肺段切除，加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应行肺叶切除（ⅡB）。

共识21：对位于肺内2/3、直径≤2 cm、CTR≤ 0.5，首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（ⅡB）。

共识22：对直径≤2 cm、CTR>0.5，可选择肺段切除术或肺叶切除加肺门和纵隔淋巴结清扫（ⅡB）。

共识23：纯磨玻璃肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应至少>5 mm。含实性成分肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应大于肿瘤最大直径（ⅡA）。

多项研究证实，肺腺癌的组织学分类已成为预测患者预后和复发风险的重要工具。其中，贴壁为主型腺癌显示出最佳的预后，而微乳头型和以实性为主型腺癌的预后则相对较差。因此，对肺腺癌组织学亚型的准确诊断对于选择适合亚肺叶切除的患者群体至关重要。值得注意的是，Nitadori等和Su等的研究表明，当浸润性腺癌中微乳头亚型的占比≥5%时，亚肺叶切除的预后显著不及肺叶切除。此外，实性亚型也被证实是亚肺叶切除治疗早期肺癌时的一个不良预后因素。但目前因病理科技术的限制以及各地病理科经验的差异，术中冰冻检查很难准确判定危险亚型。国内的一项临床研究也表明术中病理区分高危亚型是可行的。另外如术中冰冻报告中有分化程度提示，对术式选择也有一定的帮助，有待病理学同道进一步推动改进。

（三）《叶建明说结节》学习意见：

结合相关指南以及文献，加上临床观察到的现象和逻辑上是否能解释得通，我们是否可以认为：

1、纯磨玻璃结节为表现的早期肺癌都不需要淋巴结采样或清扫；

2、不大于2厘米的实性成分不足25%的早期肺癌不需要淋巴结采样或清扫；

3、不大于2厘米实性成分在25%到50%之间的推荐肺门淋巴结采样及肺段切除时肺内淋巴结采样；

4、不大于2厘米实性成分在50%-100%之间（不足100%，即含磨玻璃成分）或完全实性的不大于2厘米早期肺癌且术前PET-CT淋巴结分期阴性时的早期肺癌推荐肺门及肺内（肺段切除时）淋巴结采样，可考虑纵隔淋巴结清扫；

5、任何术前病理提示含高危亚型（实体型、微乳头及复杂腺体）、实性且SUVmax≥2.0、术前PET-CT淋巴结分期阳性的肺癌均宜肺门加纵隔淋巴结清扫。