问诊分析：12年前肺脓肿切了左下肺叶，现在两肺多发结节且有考虑恶性病灶，怎么办？

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前言：在肺结节越来越多发常见的情况下，既往因良性病变做过肺切除手术的患者，在再检出肺结节若考虑恶性时，给后续的处理决策带来困惑与考验。今天分享的这个病例在12年前因肺脓肿切了左下叶，现在咨询的是右上叶的磨玻璃结节以及左上叶的实性结节问题，关键是磨玻璃是随访过6年了的，影像上有进展也是要考虑恶性的，该怎么办？

病史信息：

影像展示与分析：

先看AI的智能分析：

找出至少9处结节，病灶1是部分实性，其他的是小的实性结节。

AI说左肺这处是高危结节。

AI说右肺上叶这处是中危结节。

三维重建病灶分布情况。

再看AI说的高危结节影像：

此灶在左上叶靠近胸壁，密度高，有晕症，瘤肺边界欠清晰，总体给人感觉密度过高，更符合良性些。

对比2025年1月时此处有炎症，2026年3月时炎症大部分吸收，显现了此实性小结节。

再看AI说的中危结节影像：

病灶出现，磨玻璃密度，边缘不光滑，轮廓稍不清。

磨玻璃密度，轮廓较清。

有细支气管通气的样子，有微小血管贴边，整体轮廓较清，瘤肺边界稍糊。

上图层面显示较为清楚的瘤肺边界与轮廓，表达有浅分叶，灶内有小血管走行，边上有小血管贴边。

实性成分不明显，仍是磨玻璃密度的。

边缘血管穿行以及淡磨玻璃密度。

冠状位典型磨玻璃肺癌的表现，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，边缘不光滑，略显浅分叶，密度略不均。

矢状位示病灶不太纯，但说不上纵隔窗可见的实性成分。

病灶与2020年11月时相比，范围有增大进展。

不同时间点对比，病灶缓慢进展。但仍无确切纵隔窗可见实性成分。

我的意见：

感悟：

AI的诊断其实缺乏人工这样的思考与前后对比，综合研判的水平应该是人工更优。它所认为的高危结节密度过高，位置在去年炎症的区域，首先应该考虑慢性炎或增殖灶些。它认为的中危结节其实反而是主病灶，虽然从危险性来说，确实仍不算多高，但若以是否恶性来定义是否高危，那显然右上叶的病灶才是高危的。对于手术与否来讲，基于仍是略显不均质的磨玻璃成分，未见确切纵隔窗可见实性成分，而且近6年时间进展虽有也不快，继续观察随访也不至于影响预后。但在全身情况本就体质较弱情况下，而且近6年也没他处新的病灶被检查出来的情况下，此灶若局部楔形切除仍是值得考虑的，因为往后年纪更大，对手术的耐受性不会比现在更好。当然若决定不手术，退而求其次的话，那么等有风险后消融或立体定向放疗也可能会是效果良好的。