莫因疱疹小，而失全局观！药物性皮炎与细菌感染叠加挑战如何破局？

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即使是常见的“小”皮肤病，其发展过程也可能因药物不良反应和并发症而变得复杂。

病情摘要

患者，男性，60岁，南通本地人，因“左侧腰腹部出疹伴疼痛10天”于2025年11月29日入院。

患者10天前无明显诱因下左侧腰腹部出现丘疹及疱疹，成簇状，伴有疼痛不适，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷气急，至当地卫生院就诊考虑“带状疱疹”，予“头孢他啶、左氧氟沙星、地塞米松、阿昔洛韦乳膏、甲钴胺片”治疗，部分疱疹结痂。因疱疹处疼痛，且胸背部出现新发皮疹，伴皮肤瘙痒，就诊南通市第三人民医院，拟“带状疱疹”收住病房，病程中患者无畏寒发热，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳睡眠欠佳，大小便如常。

既往有“高血压”病史3年，平素服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪”，血压控制可，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。有阑尾炎手术史。否认药物、食物过敏史。

体格检查

T 36.4℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 149/90mmHg。神志清，精神可，左侧腰腹部可见带状分布的簇集性红色丘疹，水疱疹，部分结痂，皮疹未超正中线。左侧胸背部可见红色丘疹。颈软，无抵抗。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，神经系统阴性。

完善相关辅助检查

• 血常规：白细胞计数8.76×10⁹/L，中性粒细胞% 72.50%，淋巴细胞% 15.20%，单核细胞% 9.00% ，嗜酸性粒细胞% 2.80%，血红蛋白165 g/L，血小板计数272×10⁹/L，超敏C反应蛋白1.32 mg/L。

• 生化：丙氨酸氨基转移酶13 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶13 U/L，转氨比1.00，γ-谷氨酰基转移酶38 U/L，碱性磷酸酶75 U/L，白蛋白43.9 g/L，总胆红素10.1 μmol/L，钾3.17 mmol/L，钠133.5 mmol/L，氯97.2 mmol/L，尿素5.65 mmol/L，肌酐55.2 μmol/L， 乳酸1.3 mmol/L。白介素6 7.34 pg/ml。

• 尿常规、粪常规、心肌三项、PCT、凝血相未见异常。

• 水痘-带状疱疹病毒抗体：水痘-带状疱疹病毒抗体IgG阳性，水痘-带状疱疹病毒抗体IgM阳性。

入院诊断

带状疱疹、原发性高血压、低钾血症。

诊疗经过

入院后予阿昔洛韦抗病毒，普瑞巴林止痛，甲钴胺营养神经及阿昔洛韦乳膏外用、补钾及降压等综合治疗。

2025年11月30日，患者胸背部皮疹较前增多，伴有皮肤瘙痒，请皮肤科会诊，会诊意见：患者左侧腹部后背带状疱疹10天，疼。全身皮疹1天，痒。皮肤科检查：全身大片红斑丘疹。左侧腹部后背大片红斑结痂。考虑：1.带状疱疹；2.过敏性发疹。

建议予：1.甲强龙30mg qd静滴；2.地氯雷他定分散片5mg qd po；3.夫西地酸乳膏外用破溃面；4.炉甘石洗剂外用bid。2025年11月30日至12月1日予甲泼尼龙30mg qd治疗，并予地氯雷他定口服、夫西地酸乳膏外用。

2025年12月5日，患者左侧胸背部红色皮疹基本消退，但腰腹部簇集性红色丘疹，水疱疹，部分结痂，部分破溃伴渗黄色液体，局部红肿，考虑继发皮肤感染，予头孢唑林抗感染治疗。

经治疗患者疼痛缓解，腰腹部皮疹基本结痂，部分结痂已脱落，病情好转出院。

诊治经验回顾及文献复习

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（varicella⁃zoster virus，VZV）再激活所致，VZV是一种具有传染性的嗜神经性双链DNA病毒，VZV原发性感染可引起水痘。病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体，先在局部淋巴结内复制释放入血形成首次病毒血症，随后VZV传播至单核吞噬细胞系统，再次增殖后进入血液引起第二次病毒血症，通过毛细血管内皮细胞到达皮肤，形成全身皮肤播散性感染。

而后VZV可从皮损处沿轴突逆行扩散，或在病毒血症阶段经血源性扩散，在周围神经元的后根神经节、颅神经节或自主神经节长期潜伏。老年人针对VZV的特异性T淋巴细胞易发生免疫失衡，潜伏感染的VZV可在一个或多个神经节中被激活引起带状疱疹。

疼痛可贯穿于带状疱疹病程全过程，皮损出现前神经痛主要由神经纤维受炎症刺激引起；皮损出现后疼痛及PHN 以神经病理性疼痛为主。目前PHN发生机制尚未完全阐明，与神经的外周敏化、中枢敏化、炎症反应、神经去传入以及交感神经功能异常有关。

该患者有典型皮疹表现伴疼痛不适，查水痘-带状疱疹病毒抗体IgM阳性，故符合带状疱疹诊断。

分析该患者入院后出现过敏性皮疹及皮肤继发感染原因：带状疱疹、过敏性皮疹与继发细菌感染的三联征。

• 起点：带状疱疹（长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病）：这是疾病的初始原因。水痘-带状疱疹病毒可以侵犯神经节和皮肤，引起单侧分布的成簇性水疱伴疼痛。此时的皮疹是病毒性的。

• 第一个并发症：过敏性皮疹（疑似左氧氟沙星过敏）：在治疗过程中当地卫生院可能是预防或治疗细菌感染，使用了左氧氟沙星（一种喹诺酮类抗生素）。部分患者对此类药物产生超敏反应，引发过敏性皮疹。这种皮疹可能与原疱疹皮疹重叠或在其他部位出现，形态可能变为荨麻疹样、斑丘疹样甚至多形性红斑样，使皮损表现复杂化。

• 第二个并发症：继发性细菌感染：带状疱疹水疱本身破溃后皮肤屏障受损，加上可能的瘙痒（过敏或疱疹本身引起）导致搔抓，极易继发细菌性感染，常见病原体为金黄色葡萄球菌或链球菌。表现为脓疱、脓痂、渗出增多、周围红肿加剧等。

本例典型地体现了“皮损形态动态变化”背后的“病因动态变化”。由此临床医生在治疗过程中应注意以下事项：

1. 用药前详细询问过敏史：不仅是青霉素，喹诺酮类、磺胺类等也是常见致敏药物。开具任何新药前必须确认。

2. 对新发或变化的皮疹保持警惕：在治疗原有疾病过程中，若出现新发皮疹、形态改变、瘙痒突然加剧或范围迅速扩大，应首先怀疑药物不良反应。

3. 观察继发感染迹象：注意皮损是否出现脓性分泌物、黄色厚痂、周围皮肤红、肿、热、痛加剧，这提示细菌感染。

4. 避免不当处理：切勿自行挤压水疱或撕掉痂皮，这会加重感染和瘢痕形成。

5. 神经痛的管理：带状疱疹后神经痛（PHN）是常见并发症，早期应评估并考虑使用加巴喷丁、普瑞巴林等药物预防。

6. 高危人群：老年人、免疫力低下者、头面部带状疱疹患者，病情更易复杂化，应更密切监测。

针对带状疱疹患者，临床中需要注意疼痛是带状疱疹的主要症状，又称为疱疹相关性疼痛（zoster-associated pain，ZAP），包括：①前驱痛：指带状疱疹皮疹出现前的疼痛；②急性期ZAP：出现皮疹后30d内的疼痛；③亚急性期ZAP：出现皮疹后30-90d 的疼痛；④慢性期ZAP即PHN：出现皮疹后持续超过90d的疼痛。

ZAP可以表现为3种形式：①持续性单一疼痛，表现为烧灼痛或深在性痛；②放射性、撕裂性疼痛；③促发性疼痛，表现为异常性疼痛（即轻触引起疼痛）和痛觉敏感（轻度刺激导致剧烈性疼痛）。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。除疼痛外，部分患者还会出现瘙痒，程度一般较轻。重度瘙痒会因患者不断搔抓继发皮肤苔藓样变；部分严重、顽固性瘙痒会持续3年以上，长期顽固的瘙痒还会引发患者失眠、抑郁、焦虑等症状。

带状疱疹治疗目标是快速控制病情，以减轻受累神经炎症和水肿，缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，减少PZS发生，促进康复。老年带状疱疹临床症状重，并发症多，其他系统受累时建议相关科室协助诊治。该患者病程中出现过敏性皮疹及继发皮肤感染，请皮肤科会诊协助诊治，解决问题。

1.抗病毒治疗

儿童和成人带状疱疹在无并发症危险因素时症状轻，恢复快。但对于老年带状疱疹患者，早期应用高效抗病毒治疗至关重要，在皮疹出现72h内尽早规范、系统应用抗病毒治疗有助于改善预后；对超过72h或急性期未经抗病毒治疗的老年患者也应考虑规范、系统应用抗病毒治疗。老年带状疱疹抗病毒治疗一线药物有溴夫定、伐昔洛韦、泛昔洛韦和阿昔洛韦（见表1），一般治疗时间为7d。

治疗前应评估发生PHN的风险，对不断有新皮损出现，或有中枢神经系统或内脏受累者，建议延长抗病毒治疗至14~21d。在使用阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦时，需要根据患者肾功能情况调整药物剂量，常规监测肌酐水平。

2.糖皮质激素使用

一般不推荐单独使用糖皮质激素治疗，带状疱疹急性期在规范使用抗病毒药、排除禁忌证的条件下，可考虑系统应用糖皮质激素，有助于快速抑制炎症，缓解疼痛程度。应用糖皮质激素治疗，需密切观察老年患者血糖、血压、消化道等基础疾病变化，并给予及时处理。

3.镇痛治疗

疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林或选择阿片类药物，如吗啡或羟考酮等（见表2）。

带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN的发生。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低ZAP评分，尤其在疱疹发生7d内使用能显著降低PHN发生率。老年带状疱疹患者的疼痛更常见且多为重度，严重影响生活质量，导致焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。

研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。对于严重疼痛以及药物治疗无效的患者，可尝试神经阻滞、脉冲射频治疗、神经电刺激等微创介入治疗。神经营养类药物甲钴胺有助于缓解神经炎症与神经痛。

总结

在慢性或复杂性皮肤病的诊疗中，必须保持动态、全面的诊断思维，将每一次皮疹的变化都视为一种新的“临床信息”，追溯其可能的原因（疾病进展、药物反应、新发感染），并依据指南进行规范化的分层管理。对于患者而言，及时沟通用药后的任何新症状，是保障安全、有效治疗的关键。