以针代刀！肝癌热消融治疗的3问3答

前言

肝癌作为一种高发的恶性肿瘤，其治疗方案的选择尤为关键。针对空腔脏器附近的肝癌，如邻近胆囊的肝癌，以及特殊位置的肝癌，如膈顶肝癌，热消融治疗是否可行成为患者关注的焦点。热消融治疗作为一种微创介入手段，在精确定位和有效消融肿瘤方面展现出独特优势。然而，对于邻近重要脏器或特殊位置的肝癌，热消融治疗的应用需谨慎评估。

本期由“肝癌在线”与首都医科大学附属北京地坛医院李文东教授联合发起的《东肝地带》栏目，将探讨特殊情况下热消融治疗的可行性、操作要点及潜在风险，旨在为肝癌患者提供更加个性化和精准的治疗方案。

空腔脏器附近的肝癌能做热消融吗？

肝癌病灶邻近空腔脏器（胆囊、胃、肠等），热消融可能会引起空腔脏器坏死、穿孔、严重感染等严重并发症。能否做热消融要看具体情况。

1. 通过体位变化、间隙注水或人造腹水、器械或手动拨开等使空腔脏器离开肝癌病灶，可以安全地进行热消融；

2. 联合无水乙醇等化学消融药物，将肝癌进一步分为高危部分（距离空腔脏器边缘≤5-10mm的肝癌病灶部分）和非高危部分（剩余部分），对高危部分采用无水乙醇等局部消融，而对非高危部分采用热消融。

对于邻近胆囊的肝癌病灶，还有以下方法：

经皮细针穿刺胆囊抽取胆汁，胆囊萎陷，肝癌病灶与胆囊壁之间出现安全距离；

经皮细针穿刺胆囊抽取胆汁仍不能使肝癌病灶与胆囊壁之间出现安全距离，则可以术中利用上述穿刺细针胆汁引流和胆囊冰盐水冲洗，降低热消融损伤胆囊壁的风险。

空腔脏器附近的肝癌病灶，采用腹腔镜或开腹外科切除也是一个好办法；而对于肝癌病灶已侵犯空腔脏器，则不能考虑热消融，应考虑手术一并切除。

膈顶肝癌能做热消融吗？

临床中肝癌病灶出现在膈顶位置的患者不少，因肺气、心脏搏动等影响不利于彩超引导，虽然膈顶肝癌属于热消融高危部位，但CT引导下膈顶肝癌进行热消融还是可行的，一般由临床消融经验丰富的医生操作。

那么，CT引导下膈顶肝癌如何进行热消融呢？主要有下述办法：

1. 通过体位变化（如右侧卧位）挤压肺，创造出不经肺的穿刺路径；

2. 消融电极入肝后斜行进针到达膈顶病灶；

3. 人工气胸、人工胸腹水等辅助技术，创造出不经肺的穿刺路径；

4. 穿透下叶肺组织直接到达膈顶病灶进行热消融。

此外，为避免膈肌损伤，可联合无水乙醇等药物化学消融。将肝癌进一步分为高危部分（距离膈肌≤5mm的肝癌病灶部分）和非高危部分（剩余部分），对高危部分采用无水乙醇等局部消融，而对非高危部分采用热消融。

CT引导下肝癌消融的利与弊

消融作为早期肝癌根治治疗手段之一，因其微创、对患者肝脏基础和身体情况要求不那么高，临床广泛应用。此外，也有部分肝癌患者行姑息性消融。

消融的引导方式有：CT、超声、核磁等。CT引导作为肝癌消融的常用引导方式之一，相比较其他两种引导方式，有什么优势和不足？

优势：

1. 无盲区。CT引导排除了肺部气体、肠气、心脏等干扰和遮挡因素，能清晰显示全肝情况；

2. 病灶清晰显示。尤其术前进行过介入碘油栓塞，能清晰显示病灶数目、位置、大小、范围等，避免遗漏；

3. 安全布针。能清晰显示消融电极（包括伞针多个电极）避免显示不清损伤邻近脏器组织；

4. 评估消融效果。术后CT扫描（尤其增强CT）即刻能评估消融效果；

5. 不需要特殊材料的消融电极。

不足：

1. 非实时引导；

2. CT扫描存在射线影响。

当然，下述情况可以弥补CT引导下肝癌消融的不足：

1. 术前仔细阅片确定穿刺路径，避免损伤肝内管道结构，术中进针术者丰富的手感经验等可以保障引导的安全进行；

2. 术中丰富临床经验和精准操作等可以减少CT扫描。