病例分享:这种磨玻璃病灶虽然挺典型恶性,但因为有这个因素,建议缓一缓再决定手术

2023-11-20 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

今天分享的这个病例其实当时的影像也已经挺典型是恶性的,但因当时有支原体感染,也有呼吸道症状,所以找我看时,我是建议她再过几个月复查一次再决定开刀与否。

前言:临床上部分肺结节都是无意中检查发现的,也有些是咳嗽、咳痰等症状较长时间不好而去检查发现。肺结节中的混合磨玻璃密度结节有可能是早期肺癌,也可能是炎性恢复期还没有完全吸收时的影像。这在新冠期间尤其明显,我们也曾在公众号专门分享过此类病变,如果没有前后对比,根本分不表肺癌与炎症恢复期的影像表现。所以当临床上遇到因有呼吸道症状去检查,查出肺部混合磨玻璃结节的,建议不要急着下结论,也不要马上就开刀,给机体一点时间,至少要复查一次看病灶有没有变化再说。今天分享的这个病例其实当时的影像也已经挺典型是恶性的,但因当时有支原体感染,也有呼吸道症状,所以找我看时,我是建议她再过几个月复查一次再决定开刀与否。

病史信息:

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约三个月前有发热咳嗽症状,且考虑支原体肺炎查出肺部结节。

影像展示与分析:

平扫图像:

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病灶出现,轮廓较清,有血管穿行,也有微小血管进入。表面欠光整。

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血管与病灶间隙消失,整体轮廓较清,胸膜轻微牵拉影响。

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上图层略显模糊,不太典型。

薄层图像:

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薄层上显得病灶有点散,密度略显杂乱,边界反而不如非薄层上清楚。血管贴着走,但也未见明显进入的样子。

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上图层面是有血管走向病灶内的,胸膜略有牵拉,整体轮廓较清。

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此层见病灶边缘缺乏膨胀性,灶边有血管走行,胸膜牵拉处密度较高。

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边缘相对平直,密度较淡,胸膜间隙征存在。

影像考虑:

这样的病灶大概率还是恶性的,至少是微浸润性腺癌,也可能是浸润性腺癌的贴壁型,但实性成分不显著,适当的随访不至于影响预后。加上检查时有呼吸道症状,炎症的恢复期有时也会这样。所以当时建议其过3-4个月复查下再决定手术与否。

最后结果:

结友间隔三个月再来找我,复查了胸部CT,影像基本上没有变化,没任何好转吸收。所以我建议她单孔胸腔镜下切了。由于病灶实性成分不明显,位置还好,所以推荐单孔楔形切除。

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胸腔镜下见病灶位于上叶表面靠中间裂处,表面略有皱缩。上图蓝色箭头示病赤,紫色箭头示叶间裂。

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报告上说下叶有实性小结节,镜下看是黑色的,考虑炭沫沉积或淋巴结,未予以切除。

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病灶切面灰白,质较硬,肉眼看就像是恶性的。

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病理报告示:微浸润性腺癌。

感悟:

这个病灶如果没有呼吸症状史,单纯体检发现,其实直接建议手术也是八九不离十,恶性错不太了的。但因确实存在呼吸道感染情况下,即使是简单的楔形切除也毕竟是一种对机体的损伤,关键是病灶大部分是磨玻璃,虽有血管进入,但无纵隔窗可见的实性成分,只能说是轻度的混合磨或异质性混合磨玻璃结节,几个月的随访即使是早期肺癌,也不至于影响预后,但若万一是炎性则可免于挨一刀。所以呀,有呼吸症状情况下查出来的肺磨玻璃结节,尤其是混合磨玻璃结节,建议暂缓手术,给机体一点时间,观察一下,复查一次。之前碰到过前一天是磨玻璃结节,次日做靶扫描病灶不见了的;也碰到过肺小结节呈混合密度,随访一年半仍在,决定手术前(与最后一次间隔一个多月)术前定位发现病灶没有掉了的。风险、风险高低才是决定是否干预的关键因素。

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