治疗儿童便秘—4 steps ！

便秘是最常见的儿童排便功能障碍症候群之一，多数属于功能性便秘范畴，常可起始于婴儿及新生儿期，且约1/3患儿的症状会持续至成人期，表现为慢性顽固性便秘，有些甚至需要外科手术治疗，漫长的病程和复杂的病情严重影响了患儿及患儿家人的生活质量。

临床上儿童便秘主要表现为[1]：排便次数减少，<3次/周，或大便干硬成团块状，排出费力。排便时肛门有痛感，严重者可致肛裂、痔疮及直肠脱垂，进一步加重便秘，恶性循环。有时由于粪便擦伤肠黏膜而使粪块表面附着少量血液或黏液。

便秘日久者可有精神、食欲不振，腹部胀痛，睡眠不安等非特征性表现，甚至发生营养不良。长期便秘，易致结肠扩张，久之容易形成特发性巨结肠，与先天性巨结肠所致便秘较难鉴别。值得注意的是，儿童便秘常可表现为大便失禁，发生率高达75%-90%[2]。有时家长认为儿童内裤大便为腹泻，其实与直肠内粪石上方的液体成分从粪石周围溢出而导致的溢流性大便失禁相关，腹部检査扪及粪块可鉴别。儿童便秘症状缓解较慢，病情易反复。

那么，在儿童便秘治疗中应该注意哪些内容？

根据儿童便秘的指南，儿童便秘的治疗主要分为4个步骤：家庭教育、解除嵌塞、预防粪便再蓄积、随访[2]。

（1）家庭教育：

对于患儿及患儿家长，需告知其便秘的患病率、临床症状、大便失禁的形成机理、便秘的治疗效果等信息。儿童大便失禁常常是由于大便嵌塞而引起的粪便溢流。一个系统回顾显示在6个月到12个月的治疗后，仅50%的患儿可恢复，即不再需要缓泻剂[3]。此外，虽然常建议便秘儿童增加水及纤维素的摄入，增加运动以改善症状，但目前并无循证医学证据证明这些因素可减轻便秘症状[4]。因此，根据专家意见，建议在儿童给予适量的水和纤维素摄入，进行适量的运动，但不需要给予额外的水及纤维素的摄人。对于4岁以上的儿童，建议指导其每顿饭后上厕所5-10min，养成良好的排便习惯，并且做好排便日记。如果在教育、饮食、排便日记这些措施进行2周后仍无效时，则需开始药物治疗。

（2）解除嵌塞：

大便嵌塞可导致满溢性大便失禁，因此建议在使用泻药的维持治疗前先解除大便嵌塞，以增加治疗成功率及减少大便失禁的发生。解除大便嵌塞可使用口服、鼻胃、直肠给药。目前认为直肠灌肠和聚乙二醇对解除嵌塞的效果是等同的，均可作为一线治疗方法。与灌肠相比，口服聚乙二醇可能在解除嵌塞的过程中出现大便失禁，但由于它是口服给药，更适合于儿童患者，关于药物剂量的选择并没有RCT试验的依据，对于聚乙二醇，在解除嵌塞时建议给予1-1.5 g /kg * d，治疗3-6天，不能使用聚乙二醇时给予灌肠每天一次，治疗3-6天[4]。

（3）预防粪便再蓄积（维持治疗）：

在维持治疗的药物选择上，证据提示聚乙二醇较乳果糖、氧化镁乳剂、矿物油和安慰剂更有效，乳果糖疗效也较好，且对所有年龄均适用。因此在不能选用聚乙二醇时，则首选乳果糖。在荷兰的儿童便秘指南中就建议在1岁以下的儿童首选乳果糖；而对于大于1岁的儿童，聚乙二醇和乳果糖均是首选的治疗。根据专家意见，其他的药物如氧化镁乳剂、矿物油、刺激性泻剂都作为辅助或二线治疗[4]。

关于治疗剂量及疗程，根据专家意见，维持治疗时聚乙二醇起始剂量为0. 4 g/kg *d，根据效果调整，至少连续给予2周，所有的便秘症状完全消除1个月后才能开始逐步减量和间歇治疗。在排便训练阶段也需同时给予药物治疗，只有在排便训练完成后才能终止。另外值得注意的是，在儿童便秘中不建议使用益生元和益生菌，也不建议常规给予行为疗法或心理治疗，不建议给予生物反债治疗，不建议给予针灸等替代疗法及多学科治疗[4]。对于难治性便秘，可考虑在某些患儿中使用顺行性灌肠法，但不建议在患儿中使用鲁比前列酮、利那洛肽、普鲁卡必利等药物及经皮神经刺激疗法[4]。

（4）随访：

研究表明，儿童便秘越早治疗效果越好，且发现50%的患儿在治愈后的5年内会出现复发，且长期使用缓泻药可能会出现腹痛、腹泻、胀气等副作用，因此要注意随访观察，及时治疗。

参考文献

1.闫慧敏，小儿功能性便秘研究进展[J].实用儿科临床杂志，2007,22（19）：1443-1445.

2.Tabber MM,Boluyt N,Berger MY,et al.Clinical practice:diagnosis and treatment of functional constipation[J].Eur J Pediatr,2011,170(8):955-963.

3.Pijpers MA,Bongers ME,Benninga MA,et al.Functional constipation in children:a systematic review on prognosis and predictive factors[J].J Pediatr Gastroentrol Nutr,2010,50(3):256-268.

4.Tabbers MM,Dilorenzo C,Berger MY,et al.Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children:Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2014,58(2):265-281.