JOT编辑述评：跟骨骨折治疗的进展

跟骨骨折的治疗在目前仍存在争议，2014年10月的 Journal of Orthopaedic Trauma杂志刊登了4篇跟骨关节内移位性骨折的治疗优秀文章，所有作者均认为对于移位性跟骨关节内骨折仍需进行进一步的高质量研究来寻找最佳的治疗方案。期刊编辑部足踝方面的编辑Stefan Rammelt随刊进行了述评，现编译如下。

Sanders13治疗了93例患者108例跟骨关节内骨折，随访时间高达10年至21年，对下一步的研究具有里程碑的意义。Sanders在1992年提出了跟骨骨折的分类，易于使用，已成为全世界范围内应用最广泛的跟骨骨折分类，已被证明该分类对骨折愈合预后的判断具有重要意义。

Sanders的长期随访研究表明III型跟骨骨折后期需要进行踝关节融合的几率是II型骨折的4倍，同时跟骨骨折得到复位以后的位置不会随着时间而改变，因此无需使用锁定钢板或进行植骨。Stefan Rammelt编辑完全赞同Sanders的结论：如果没有出现距下关节炎，骨折解剖复位（关节面优先）只会轻微影响患者的日常生活能力和工作。而创伤导致关节面严重粉碎的患者不可避免的会出现距下关节炎。

Buckley3等人采用随机对照研究的方法治疗IV型跟骨骨折。在过去的几年里，Buckley和不同的学者合作进行了多项随机对照研究，一直试图寻找最佳的治疗证据。在这次研究中Buckley发现对于严重粉碎的跟骨骨折，单纯的切开复位内固定和切开复位内固定加一期距下关节融合的治疗效果并无显著差异。但是作者同时承认对于ＩＶ型跟骨骨折进行一期距下融合时愈合更快，可以更早的重返工作而避免二期进行融合。在他们的研究中，１７例被随机接受切开复位内固定的患者中有１例患者进行了二期距下关节融合。

gren1等人进行了一项多中心的前瞻性随机对照研究，随访时间8-12年。他们早期的研究发现对于移位性跟骨关节内骨折手术和非手术的疗效差异并不明显，得到的回应也是褒贬不一。骨科医生随机方案的设计降低了研究结论的可信性。Ibrahim进行的随机对照研究就是“证据陷阱”的典型例子。他们采用跗骨窦入路克氏针固定治疗跟骨骨折，不追求解剖复位关节面，将该类型手术患者与非手术治疗的患者进行对比。这种不追求解剖复位关节面的手术方法和随机对照研究在今天不应被鼓励。

gren的研究发现参与手术治疗的骨科医生会影响患者的预后。将他们的患者按照临床结果是否优良重新分组，结果发现：手术治疗、 术后较好的B hler’s角和关节面、轻体力劳动、无伤害保险在疗效为优的患者中更为常见。该研究结果证实了Buckley的研究，Buckley发现对于以下亚组人群手术治疗的效果更好，主要包括：女性、年轻患者、轻体力劳动患者、没有工伤赔偿要求的患者、较大的B hler’s角患者、以及术后CT骨折解剖复位的患者。

从这个角度来看， gren和Buckley的研究给骨科医生选择手术患者提供了某种意义上的真正指南，再次证实重建跟骨外形和关节面平整的重要性，不应根据早期的几项随机对照研究以及meta分析的空洞结论来选择是否手术。

当使用扩大的切开手术方法处理移位性跟骨关节内骨折时，伤口的并发症始终是个难题。Sivakumar15研究发现微创的固定方式可以明显降低软组织并发症的风险，尤其适用于并不那么粉碎的跟骨骨折（如II型骨折）。从2002年开始，就有学者报道使用距下关节镜辅助进行经皮解剖复位内固定治疗跟骨骨折，具有明显优势。Sivakumar治疗的9例患者随访14个月，感染率为0，而且功能评分为优良，而其他的经皮复位技术常常需要进行牵引。

Sivakumar并未对之前使用关节镜辅助技术治疗跟骨移位性关机内骨折的研究进行讨论，这些研究纳入了13至24例患者随访1至10年，一半的患者可以取得优良疗效。Stefan Rammelt编辑同样认为选择合适患者进行微创手术是成功的关键。不加选择的使用某一治疗方式（非手术、微创、切开手术）来治疗所有类型的跟骨骨折毫无疑问会给某些患者带来伤害和不良后果。

Stefan Rammelt编辑相信此期JOT杂志中的这四篇文章可以为骨科医生针对具体患者选择最佳治疗方法提供很好的参考。