急性左心衰、右心衰、慢性HFrEF，正性肌力药物怎么用？这篇文章都讲清楚了！
2019-07-25 张瑶 中国医学论坛报今日循环
随着人们对心衰认识的不断深入，心衰的治疗理念也从过去的“强心、利尿、扩血管”逐渐演变为“抑制过度激活的神经、内分泌”，从改善短期血液动力学转变为长期的修复性策略，从而提高生活质量，改善预后。但这并不意味着“强心药”，即正性肌力药物就要退出历史舞台，其在心衰治疗领域仍占不可替代的地位，尤其在低血压低灌注的急性左心衰、急慢性右心衰和慢性收缩性心衰患者中治疗效果明显。本期张瑶教授将分享正性肌力药物在心衰
一、正性肌力药物的种类、药理作用和用法
正性肌力药物适用于低血压（收缩压＜90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，改善组织灌注，保证重要脏器血供。
1.β肾上腺素能激动剂（Ⅱb，C）
β肾上腺素能激动剂通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用。代表药物有多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺
不同剂量的多巴胺产生不同的生物学效应（表）。小剂量起始，根据病情逐渐调节，最大剂量为20 μg/（kg·min），但＞10 μg/（kg·min）时，外周血管收缩明显，脏器缺血风险增加。
表 不同剂量多巴胺将产生的生物学效应
多巴酚丁胺
多巴酚丁胺主要通过激动β1受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排出量的同时降低左室充盈压，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心力衰竭，即射血分数下降的心衰（HFrEF）的治疗。急重症患者对药物的反应存在较大的个体差异，老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。常见不良反应有心律失常、心动过速。
用法
2.5~10 μg/（kg·min）维持，一般持续用药时间不超过3~7天。
2.磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb，C）
磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，升高细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用。《2016 欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊治指南》（《2016年ESC心衰指南》）建议可应用磷酸二酯酶抑制剂逆转β受体阻滞剂引起的低血压和低灌注（Ⅱb，C）。主要药物为米力农。
用法
负荷量25~75 μg/kg静脉注射（＞10 min），继以0.375~0.75 μg/（kg·min）静脉点滴维持，一般用药时间为3~5 d。不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。
3.钙离子增敏剂（Ⅱb，C）
钙离子增敏剂与心肌肌钙蛋白C（TnC）结合，增加TnC与Ca2+复合物的构象稳定性而不增加细胞内Ca2+浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能；同时激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管。《2016年ESC心衰指南》建议可应用左西孟旦逆转β受体阻滞剂引起的低血压和低灌注（Ⅱb，C）。几项研究结果均显示，左西孟旦增加急性失代偿心力衰竭患者的每搏输出量与左室射血分数，改善临床症状，使患者的BNP水平明显下降，安全性良好。
用法
负荷量6~12 μg/kg静脉注射（＞10 min），继以0.05~0.2 μg/（kg·min）静脉点滴维持 24 h。低血压时不推荐予以负荷剂量。
4.洋地黄类药物
洋地黄类药物通过抑制Na+/K+ ATP酶，产生正性肌力作用，轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状；增强副交感神经活性，减慢房室传导。地高辛为口服代表药物，西地兰为静脉应用代表药物。
用法
地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/天或隔日1次，应监测血药浓度，建议维持在 0.5~0.9 μg/L。房颤伴快速心室率（＞110次/分）的急性心衰患者，西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg。
禁忌证
① 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；
② 心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；
③ 预激综合征伴房颤或心房扑动；
④ 梗阻性肥厚型心肌病。
不良反应
① 心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；
③ 神经精神症状：视觉异常、定向力障碍。
不良反应常出现于血药浓度＞2.0 μg/L时；当合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退时，较低血药浓度也可出现不良反应。
二、正性肌力药物在急性左心衰中的应用
根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型，即“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”。大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高（＞140 mmHg，高血压性急性心衰），只有少数（5%~8%）表现为收缩压低（＜90 mmHg，低血压性急性心衰)。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。
为维护脏器灌注和功能，可根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因。其中，“干冷”型急性心衰时，机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先应适当扩容，如低灌注仍无法纠正，可给予正性肌力药物。另外，“湿冷”型为急性心衰最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压＜90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
急性心衰患者应用正性肌力药物
注意事项
① 血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用；
② 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应进行调整，强调个体化治疗；
③ 常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；
④ 血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
⑤ 因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
三、正性肌力药物在右心衰中的应用
右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩和（或）舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。慢性右心衰竭是肺动脉高压患者的主要死因。急性右心衰竭常伴有血流动力学不稳定，并且是大面积肺栓塞、右心室心肌梗死和心脏手术后休克患者的主要死因。
正性肌力药物在急性右心衰竭的治疗中具有重要作用，目的在于降低右心室后负荷，增加前向血流以及增加右心室灌注。研究显示，在拟行心脏移植的患者中使用米力农能降低肺血管阻力，增加心输出量，对于严重肺动脉高压的患者疗效更为明显。
动脉性肺动脉高压伴右心衰竭时，对利尿剂效果不佳的患者，可考虑短期应用正性肌力药物。
四、正性肌力药物在慢性HFrEF中的应用
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》（下简称《2018中国心衰指南》）指出，洋地黄类药物适应证为应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险。ARISTOTLE研究显示房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2 μg/L患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。
难治性心衰终末阶段是指经优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心源性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高。其治疗在慢性HFrEF治疗中最为棘手。《2018中国心衰指南》建议，对于难治性终末期心衰患者可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张药，作为姑息疗法短期（3~5天）治疗，以缓解症状（Ⅱa，C）。
小结
正性肌力药物在低血压、低灌注、低心输出量的心衰患者中，能有效维持血流动力学稳定，保证组织灌注，改善心衰症状优势明显，在心衰治疗中有其独特而重要的作用。
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