【中西合璧】低频电刺激治疗偏瘫肩痛的疗效：系统综述与Meta分析

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

摘要

目的： 明确低频电刺激（LFES）治疗偏瘫肩痛（HSP）的有效性，识别不同治疗参数的疗效差异，并提供循证建议。

方法： 我们检索了PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据及维普中文科技期刊数据库，检索时限均为建库至2023年10月。纳入比较LFES与等效单一康复干预、假刺激/安慰剂治疗或常规康复治疗的随机对照试验（RCTs）。纳入的结局指标为疼痛强度及上肢运动功能。本系统评价方案已在国际前瞻性系统综述注册平台（PROSPERO）注册（注册号：CRD42023493979）。

结果： 共纳入8项研究（341例受试者）。LFES对肩痛评分具有显著的治疗效果（SMD = −0.68；95% CI：[−1.18, −0.18]，Z = 2.69，p = 0.006，I² = 76%）。然而，上肢运动功能的改善（MD = 8.50；95% CI：[5.12, 11.88]，Z = 4.93，p < 0.001，I² = 16%）受到一项方法学质量较低的单一研究的影响。亚组分析考察了对照组类型、刺激类型、刺激持续时间、频率、脉宽及刺激区域等因素。通过亚组分析进一步探讨了LFES在不同治疗参数、不同偏瘫侧别及不同刺激区域下的疗效差异。

结论： Meta分析结果表明，LFES在缓解HSP方面具有显著的积极作用，但其改善运动功能的效果需谨慎解读，因存在潜在偏倚。

关键词：偏瘫肩痛；低频电刺激；脑卒中；系统评价；Meta分析

该文章于2025年发表于Frontiers in Neurology上，中西合璧栏目特将此文编译以飨读者。

1 前言

脑卒中是一项重大的公共卫生问题。根据2019年全球疾病负担研究结果，脑卒中仍是全球第二大死亡原因、第三大残疾原因，并且是导致痴呆的首要原因。预计到2050年，全球因脑卒中导致的绝对死亡人数将增至约970万（2020年为660万），其中低收入和中低收入国家所占比例将较2020年急剧上升（约109.95/10万人）。目前，脑卒中的发病率存在区域分布差异，尤其是在低收入国家（占全球发病率的83.7%）和中低收入国家（占全球发病率的87.6%）。在美国，每年约有80万人罹患此病；在欧洲，每年约有110万居民受到影响，2017年与此相关的经济损失约为450亿欧元；2020年，亚洲患者数量约为410万，占全球脑卒中患者总数的61.3%。因此，该疾病在全球范围内造成了严重的生存问题和经济负担。

脑卒中引起的各种功能障碍，如偏瘫、偏瘫肩痛（HSP）、痉挛、吞咽困难、言语及认知障碍，不同程度地影响着患者的生命周期和生活质量。其中，与脑卒中引起的其他并发症相比，HSP的短期预后更差，它影响上肢运动功能的恢复，延长住院时间，缩短生命周期，增加残疾风险和抑郁倾向。在卒中后第一周，HSP在脑卒中患者中的患病率为17%，在4-6个月时则增至22%-40%。鉴于HSP对脑卒中患者的显著影响，尤其是在残疾和抑郁方面，其患病率和严重程度近年来已受到学术界的广泛关注。然而，HSP的发病机制尚未完全阐明。当前研究主要集中在肩关节半脱位、肩峰下-三角肌滑囊炎和痉挛等肌肉骨骼问题，而神经病理性疼痛和中枢敏化等神经源性因素也日益受到重视。研究人员正在探索这些机制，并致力于开发干预措施以减少HSP对预后的影响。

HSP的常见治疗方法包括电刺激（ES）、悬吊带、软组织按摩、磁刺激、康复机器人等物理疗法，以及药物注射、手术治疗以及与人工智能技术相结合的各种治疗方式。在这些治疗中，软组织按摩和肩部悬吊带通常作为保守治疗方法用于控制HSP患者的疼痛并改善活动能力，但其长期疗效各异。磁刺激和康复机器人仍处于早期研究阶段，其长期疗效的高质量证据有限。同样，药物注射和手术治疗的效果不一致，通常在保守治疗方法无效时使用。相比之下，电刺激因其较高的靶向有效性、更好的患者依从性和较少的副作用而在临床实践中得到广泛应用。在电刺激治疗中，低频电刺激（LFES）的应用更为普遍。尽管LFES类型众多，但其在HSP中的镇痛原理主要可分为两类。具体而言，对于肌源性因素引起的疼痛，LFES可通过诱导肌肉收缩来缓解疼痛；它也可在感觉层面靶向缓解疼痛而不引起任何肌肉收缩，因此有时更适用于治疗神经病理性疼痛。

在临床实践中，评估HSP的主要疗效指标是与疼痛相关的指标。然而，电刺激在减轻肩痛方面的总体疗效仍存争议。尽管一些研究提示电刺激在减轻肩关节半脱位和改善活动范围方面具有潜在益处，但关于其直接缓解疼痛效果的证据并不一致。这种差异凸显了需要进一步研究以确定电刺激对HSP患者产生最大益处的具体条件。同时，我们发现，在一些随机对照试验（RCTs）中，LFES治疗HSP的一系列参数对结局指标有不同的影响。目前关于LFES治疗HSP时如何选择类型、参数及治疗电极放置位置以期获得更好预后的讨论很少。此外，我们也注意到一些综述文章明确指出单一类型的LFES对HSP具有一定的治疗效果，但尚未充分考虑对更多类型LFES的全面比较。因此，需要对LFES治疗HSP进行更系统的研究，以明确最佳治疗参数和类型。

因此，基于这一备受关注的问题，我们的研究旨在探讨LFES对HSP的治疗效果，并探索不同条件下的疗效差异，包括不同的治疗参数（刺激类型、刺激频率、脉宽、刺激持续时间等）、不同的偏瘫侧别以及不同的刺激区域，从而为治疗方案的制定提供优化参考。

2 材料与方法

研究设计

本系统评价与Meta分析遵循系统综述和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南以及《Cochrane干预措施系统评价手册》进行。本系统评价方案已在国际前瞻性系统综述注册平台（PROSPERO）注册（注册号：CRD42023493979）。

检索策略

我们系统检索了多个电子数据库，包括PubMed（MEDLINE）、荷兰医学文摘（EMBASE）、Web of Science、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据、维普中文科技期刊数据库（VIP），检索时限均从建库至2023年10月24日，根据各数据库的特定主题词表进行检索。未设置语言或国家限制。使用的检索关键词组合如下：（“电刺激”或“低频电刺激”或“经皮神经电刺激”或“生物反馈电刺激”或“神经肌肉电刺激”或“肌肉电刺激”或“功能性电刺激”或“周围神经刺激”或“经皮神经刺激”或“微电流刺激”或“TENS”或“FES”或“NMES”或“PNS”或“LFES”）与（“卒中后肩痛”或“偏瘫肩痛”或“疼痛性偏瘫肩”）。

纳入与排除标准

我们的纳入标准基于PICO框架：

P（研究对象）：患有HSP的脑卒中幸存者。

I（干预措施）：LFES，包括神经肌肉电刺激（NMES）、经皮神经电刺激（TENS）、生物反馈电刺激、肌肉电刺激、功能性电刺激（FES）、周围神经刺激（PNS）、经皮神经刺激及微电流刺激。

C（对照措施）：可比较的单一康复干预、安慰剂/假刺激治疗及常规康复治疗。

O（结局指标）：本研究的主要结局指标为疼痛强度，采用视觉模拟量表（VAS）或数字评定量表（NRS）进行评估。次要结局指标为Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（FMA-UE）。

我们排除以下研究：（1）非RCT；（2）包含儿童或生长发育期受试者的研究；（3）聚焦于HSP相关其他并发症（如盂肱关节半脱位）的研究；（4）由其他因素（如头部损伤、肩关节半脱位）导致肩痛的研究；（5）无全文（如海报、会议摘要）的研究；（6）未发表或被撤稿的研究；（7）体外或动物实验；（8）无明确样本量的研究。

将疼痛强度指定为本研究主要结局指标的决定基于以下几个关键考虑。首先，HSP是脑卒中后最常见且致残率最高的并发症之一，疼痛强度不仅直接反映患者的主观痛苦，还与生活质量下降、睡眠障碍及康复参与度降低密切相关。因此，选择疼痛强度作为主要结局指标，可以量化患者最突出的主观症状，从而有助于预测和改善生活质量、康复参与度及功能恢复。其次，准确测量疼痛强度是临床干预的基础，对评估治疗效果至关重要。VAS和NRS是评估疼痛强度的主要工具，这些工具因其高重复性和优良的心理测量学特性在HSP研究中得到广泛应用。此外，它们得到国际公认的IMMPACT指南（临床试验中方法学、测量与疼痛评估倡议）的认可，作为慢性疼痛评估的金标准，确保了研究的科学严谨性和跨研究可比性。最后，尽管上肢运动功能指标（如FMA-UE）作为重要的次要结局指标，但大量经验性证据表明，疼痛缓解往往先于功能恢复并为其创造条件。未解决的疼痛会阻碍患者坚持康复训练，而有效减轻疼痛则能显著提高参与度和治疗效果。因此，将疼痛强度作为主要结局指标，既关注了患者最直接的主观体验，也为个体化康复策略提供了关键的评价指标。

数据收集

两名独立研究者（YD和CQ）负责研究筛选和数据提取，第三名研究者参与讨论并对分歧作出决定。通过审阅研究标题和摘要评估纳入资格，并获取全文进行进一步筛选。

从每项纳入的研究中提取以下数据：（1）第一作者；（2）发表年份；（3）受试者人数；（4）受试者年龄；（5）卒中后病程；（6）治疗持续时间和随访时长；（7）卒中侧别；（8）结局指标（均值和标准差），如治疗结束时实验组和对照组的疼痛强度（VAS或NRS）及FMA-UE。我们通过阅读全文从已发表文章中提取数据，并使用已识别的NCT编号检索clinicaltrials.gov以获取额外信息。如有必要，我们还联系了研究作者。

对于多个治疗后时间点的测量数据，仅使用治疗结束时的数据。当一项研究中包含多个独立分组时（例如，不同的刺激类型），这些数据被提取并作为干预组处理，相应的对照组也分开处理，且不重复计数受试者。

纳入研究的方法学评价（偏倚风险）

对纳入研究中提取的数据进行综合。两位作者（TQ和TH）使用物理治疗证据数据库（PEDro）量表独立评估RCT报告的质量。若出现分歧，则咨询第三位作者以达成共识。我们在PEDro数据库中检索了纳入的RCT。此外，我们使用PEDro标准对所有纳入研究进行手动评估，以验证数据库评级的可靠性。根据PEDro量表，研究被Meta分析分类为优秀（9-10分）、良好（6-8分）、一般（4-5分）或差（<4分）。同时，两位作者使用Cochrane偏倚风险评估工具2.0版（RoB 2）评估RCT的偏倚风险。PEDro量表被广泛视为康复研究领域方法学质量评价的金标准，但可能忽略某些偏倚，如选择性偏倚和实施偏倚。相反，Cochrane RoB 2工具虽能更深入地理解潜在偏倚，但并非针对康复领域，可能忽略物理治疗特有的方法学问题。通过在我们的质量评价中整合这两种工具，可能实现更全面、可靠的评估，从而提高证据解读的质量和可信度。任何意见分歧均与第三位作者讨论。采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）框架来评估Meta分析和亚组分析中的证据质量。初始将所有RCT评为“高”质量。根据五项标准（包括单个研究的偏倚风险、研究结果的不一致性、证据的间接性、不精确性及发表偏倚）可将质量评级下调一级或两级。证据质量的最终评估分为四个等级。GRADE方法基于系统评价对证据体中的每个结局提供确定性评级，并跨结局呈现。

统计分析

使用RevMan（Review Manager）软件5.3版及R 4.2.1（R；GitHub，美国旧金山）进行Meta分析。当采用相同评估量表时，计算加权均数差（WMD）及其95%置信区间（CI）；否则使用标准化均数差（SMD）。使用I²检验评估异质性，I² > 50%表明存在高度异质性。当异质性检验结果不显著时采用固定效应模型，而存在高度异质性时则采用随机效应模型。通过逐一剔除单个研究进行敏感性分析。为评估Meta分析中亚组间的差异，检验了95% CI的重叠情况。根据《Cochrane干预措施系统评价手册》，亚组间95% CI重叠表明这些亚组之间无统计学显著差异。因此，基于95% CI是否重叠来解读亚组间差异。为减轻发表偏倚的潜在影响，我们使用漏斗图评估其存在性。采用Egger检验和Begg检验（p < 0.05）探索潜在发表偏倚。统计分析使用R软件包“metafor”进行。

3 结果

研究筛选

在从七个数据库初步检索到的2196篇文献中剔除重复记录后（图1），共获得1534篇不重复文献进行后续筛选。通过全面的标题和摘要审阅，共排除1509篇文献。随后，筛选出26篇全文文献进行进一步评估。最终，共有8项RCTs（16, 17, 46–51）（10个比较组）符合纳入标准，被纳入本系统评价。在一项三臂RCT中，我们将对照组分为两个独立组进行分析，且未重复使用数据。为了全面概述刺激方案，我们在补充表2中汇总了所有纳入研究的详细LFES参数。

Figure 1. 系统综述和Meta分析优先报告条目（PRISMA）流程图：纳入与排除研究。

为评估纳入具有不同对照组（假刺激/安慰剂 vs. 积极治疗）的RCTs是否会影响Meta分析结果，我们进行了亚组分析和敏感性分析。在亚组分析中，比较了假刺激/安慰剂对照组研究和积极治疗对照组研究中LFES对疼痛的影响。这两类对照组之间疼痛评分变化的差异无统计学意义，表现为95% CI部分重叠（χ² = 0.39, p = 0.53）。在假刺激/安慰剂组中，LFES显示出显著的镇痛效果（SMD = −0.85, 95% CI: [−1.54, −0.16]；Z = 2.43, p = 0.02；I² = 73%）。尽管与积极治疗相比，LFES在改善疼痛评分方面未显示出统计学显著性（SMD = −0.52, 95% CI: [−1.30, 0.26]；Z = 1.30, p = 0.19；I² = 82%），但假刺激/安慰剂组与积极治疗组之间的差异未达到统计学显著性。为进一步验证Meta分析结果的稳健性，我们通过剔除积极治疗对照的RCTs进行了敏感性分析。与假刺激/安慰剂对照相比，剔除操作并未显著改变LFES的效应量或统计学显著性，从而增强了研究结果的可靠性。这表明纳入这两种类型的RCTs不会损害Meta分析的整体结论。

研究的一般特征

表1详细描述了我们分析中纳入的每项研究的特征。纳入分析的8项研究发表于2007年至2022年间。其中1项在尼日利亚进行，2项在美国，2项在中国，3项在土耳其。我们分析了341名脑卒中幸存者（215名男性，126名女性）的数据。其中，实验组197人，对照组144人。样本量范围为19至61例患者。平均卒中病程在13.2天至227.2周之间变化，参与者的平均年龄在54.0岁至69.3岁之间。此外，53.4%的幸存者为左侧偏瘫，46.6%为右侧偏瘫。

Table1. 纳入研究的基本特征。

偏倚风险

在进行的8项RCT研究中，4项报告了盲法的实施，4项报告了治疗后随访期，5项报告了分配隐藏。根据PEDro偏倚量表，6项研究被评定为方法学质量“良好”（6-8分）。其余2项研究被评定为方法学质量“一般”（4-5分）。质量评估结果见表2。

Table 2. 根据PEDro量表对纳入研究进行质量评估。

两位作者（TQ和TH）使用RoB 2独立评估了所有纳入研究的潜在偏倚风险。图2展示了所分析RCTs的偏倚风险评估结果。

Figure 2. 随机对照试验偏倚风险评估工具2.0版（RoB 2.0）。（A）偏倚风险图。（B）偏倚风险总结图。

相应的漏斗图（图3）显示，在疼痛评分改善的WMD方面，各比较组之间不存在不对称性。

Figure 3. 观察结局的漏斗图。

使用Egger线性回归检验（Z = 1.68, p = 0.093）和Begg秩相关检验（Kendall's τ = 0.29, p = 0.29）对发表偏倚进行了正式评估。虽未检测到统计学上显著的偏倚，但观察到的疼痛结局的异质性（I² = 87.31%）提示需要谨慎解读这些结果。Meta分析和亚组分析的GRADE证据质量评价见表3。

Table 3. LFES治疗HSP的GRADE证据质量表。

Meta分析结果

疼痛强度

对341名参与者（图4A）的疼痛评分改善分析揭示了LFES的总体效应。

Meta分析显示，与对照组相比，LFES组的疼痛评分显著降低（SMD = −0.68；95% CI: [−1.18, −0.18]，Z = 2.69，p = 0.006，I² = 76%）。为评估研究质量的影响进行了敏感性分析，结果表明，当排除PEDro评分为4或5的两项研究（47, 49）时，结果未发生显著改变（SMD = −0.82；95% CI: [−1.36, −0.28]，Z = 2.99，p < 0.001；I² = 72%）。

FMA-UE

通过分析180名参与者的FMA-UE量表改善情况（图4B）评估了LFES的总体有效性。Meta分析显示，与对照组相比，LFES组的FMA-UE评分显著提高（MD = 8.50；95% CI: [5.12, 11.88]，Z = 4.93，p < 0.001，I² = 16%）。此外，进行了敏感性分析以评估研究质量的影响。我们发现，剔除一项PEDro评分为5的研究（49）后，结果发生了显著改变（MD = −2.14；95% CI: [−13.74, 9.45]，Z = 0.36，p = 0.72；I² = 0%）。这些结果表明，总体效应量对研究质量特别敏感。这意味着当前研究中观察到的LFES改善运动功能的效果可能需要更谨慎地解读。

Figure 4. 低频电刺激（LFES）对偏瘫肩痛（HSP）的疗效。（A）疼痛强度的森林图。（B）FMA-UE的森林图。

亚组分析结果

进行亚组分析以检验疼痛评分降低的差异是否取决于刺激类型、刺激持续时间、偏瘫侧别、刺激频率、脉宽及刺激区域。各评分的分析结果均以SMD和95% CI的形式进行分类和总结，并报告于表4中。

Table 4.  LFES对疼痛评分改善的影响：亚组分析。

对所有亚组进行了敏感性分析以评估结果的稳健性，结果显示除刺激区域和刺激持续时间亚组外，其他所有亚组均未发生显著改变。

刺激类型

纳入的研究按亚组进行分层。两组95% CI部分重叠，表明疼痛评分变化取决于所用刺激类型，但差异无统计学意义（χ² = 1.03, p = 0.31）。如4项RCTs所示，与对照组相比，TENS组在降低HSP患者疼痛评分方面未显示出显著优势（SMD = −0.33, 95% CI: [−1.35, 0.69]；Z = 0.63, p = 0.53；I² = 84%）。相比之下，RCTs显示，与对照组相比，NMES组的镇痛效果更优（SMD = −0.89, 95% CI: [−1.28, −0.51]；Z = 4.52, p < 0.001，I² = 29%）。

刺激持续时间

本Meta分析纳入的研究根据刺激持续时间分为两个亚组。在疼痛评分变化方面未发现统计学显著差异（χ² = 2.91, p = 0.09）。然而，三项RCTs的研究结果表明，刺激持续时间 >1小时/天的LFES组在减轻HSP方面效果更优，与对照组相比疼痛评分显著改善（SMD −1.16, 95% CI: [−1.62, −0.69]；p < 0.001；I² = 0%）。相反，其余七项RCTs显示，在LFES刺激持续时间 ≤1小时/天的组中，与对照组相比，镇痛效果无统计学显著优势（SMD −0.48, 95% CI: [−1.10, 0.15]；Z = 1.50, p = 0.13；I² = 79%）。敏感性分析显示，剔除Sedef等人（47）的研究对治疗持续时间 ≤1小时/天组的结果有显著影响（p = 0.03），且异质性降低（I² = 75%）。

偏瘫侧别

当按偏瘫侧别分组时，在以左侧为主要偏瘫侧的研究中，与对照组相比，LFES组观察到疼痛评分显著降低（SMD −0.77, 95% CI: [−1.24, −0.31]；Z = 3.27, p = 0.001；I² = 50%）。在以右侧为主要偏瘫侧的研究中，LFES组与对照组在疼痛改善方面无统计学差异（SMD −0.58, 95% CI: [−1.65, 0.49]；Z = 1.06, p = 0.29；I² = 77%）。然而，在左侧偏瘫 >50%或左侧偏瘫 ≤50%的研究之间，未观察到疼痛评分变化的差异（χ² = 0.11, p = 0.74）。

刺激频率

当按刺激频率分组时，与对照组相比，LFES频率 <50 Hz的研究中观察到疼痛评分显著改善（SMD −1.41, 95% CI: [−1.41, −0.10]；Z = 2.27, p = 0.02；I² = 0%）。5项试验表明，与对照组相比，采用50–100 Hz的LFES并未在疼痛缓解方面产生统计学显著差异（SMD −0.45, 95% CI: [−1.29, 0.38]；Z = 1.06, p = 0.29；I² = 85%）。然而，采用LFES频率 <50 Hz的研究与采用50–100 Hz频率的研究之间，在疼痛评分变化方面未观察到统计学显著差异（χ² = 0.31, p = 0.57）。

脉宽

根据脉宽进行了亚组分析以评估疼痛改善效果。分析显示疼痛评分变化无统计学显著差异（χ² = 0.47, p = 0.49）。然而，在纳入的研究中，8项RCTs显示脉宽 ≤200 μs的LFES优于对照组（SMD −0.80, 95% CI: [−1.30, −0.30]；Z = 3.13, p = 0.002；I² = 74%）。2项RCTs表明，使用脉宽 >200 μs的LFES与对照组之间在疼痛改善方面无统计学显著差异（SMD −0.13, 95% CI: [−2.00, 1.75]；Z = 0.13, p = 0.95；I² = 89%）。

刺激区域

对疼痛改善进行了亚组分析。我们将纳入的研究按亚组分层。两个亚组均显示LFES组优于对照组（χ² = 2.91, p = 0.09）。3项RCTs显示，与对照组相比，以斜方肌为刺激区域的LFES具有显著效果（SMD −1.16, 95% CI: [−1.62, −0.69]；Z = 4.89, p < 0.001；I² = 0%）。7项试验显示，不以斜方肌为刺激区域的LFES与对照组相比无优势（SMD −0.48, 95% CI: [−1.10, 0.15]；Z = 1.50, p = 0.13；I² = 79%）。敏感性分析显示，剔除Sedef等人（47）的研究数据对不以斜方肌为刺激区域的LFES组的结果有显著影响（p = 0.03），而异质性水平基本未受影响。

4 讨论

本Meta分析评估了低频电刺激（LFES）与其他单一疗法、安慰剂/假刺激治疗或常规康复治疗相比，在减轻脑卒中幸存者偏瘫肩痛（HSP）方面的有效性。结果显示具有统计学显著效应，表明LFES治疗后疼痛强度总体降低。然而，关于运动功能评分，尽管部分指标有所改善，但对FMA-UE量表的结果应谨慎解读，因为敏感性分析并未强有力地支持其疗效。敏感性分析显示，合并效应量不成比例地受到一项方法学质量一般的研究（Kong等人）的影响，该研究存在分配隐藏不充分和缺乏盲法等问题。尽管总体异质性较低（I² = 16%），但纳入该研究可能导致LFES对运动功能的疗效被高估。剔除该研究后，效应量显著减小（MD = 5.12；95% CI: [2.15, 8.09]），这强调了对研究结果需谨慎解读。因此，这些发现需要通过未来采用标准化FMA-UE评估和严谨设计的大规模随机对照试验进行验证。为评估LFES降低HSP患者疼痛评分的有效性而进行的亚组分析，未显示基于特定因素（如刺激类型、偏瘫侧别、刺激频率和脉宽）的亚组之间存在显著差异。然而，基于刺激区域和刺激持续时间进行亚组分析后，发现各相应亚组之间在疼痛评分降低方面存在统计学显著差异。

在既往Meta分析中，电刺激减轻偏瘫患者肩痛的疗效一直存在争议。虽然某些研究提出电刺激在减轻肩关节半脱位和改善活动范围方面具有潜在优势，但关于其直接缓解肩痛疗效的综合证据却显示出不同的结果。值得注意的是，其中三篇综述的结论是电刺激不能显著缓解HSP患者的疼痛。然而，需要指出的是，这些研究通常纳入的是经历过脑卒中但基线时不一定存在肩痛的患者，这可能影响了关于电刺激治疗HSP疗效的合并结果。只有一项Meta分析报告了电刺激在改善HSP方面的显著益处，提示可能存在尚未探索的疗效影响因素。认识到这些局限性，我们的综述在几个关键方面对既往文献进行了扩展。首先，我们的研究纳入了更多的随机对照试验（8项），覆盖更广泛的语言（英语、土耳其语、尼日利亚语和汉语）和参与者（341例）。其次，考虑到不同频率电刺激的不同治疗机制，我们的研究仅分析了LFES以避免潜在偏倚。我们注意到，一些综述文章明确指出单一类型的LFES对HSP具有一定的治疗效果，但尚未充分考虑对更多类型LFES的全面比较。我们的研究对LFES治疗HSP进行了全面分析，旨在阐明最佳治疗参数和模式。

HSP的发病机制仍然复杂且尚未完全阐明。肌肉骨骼因素和神经因素共同导致了这种复杂性。当前研究主要集中在肌肉骨骼因素，如肩关节半脱位、痉挛、肌肉失衡和结构损伤。随机对照试验证明，对冈上肌和三角肌后束进行神经肌肉电刺激（NMES）可显著减轻肩关节半脱位和疼痛，同时改善肌力。对于痉挛肌肉，电刺激可缓解过度肌肉紧张并放松肌肉。另一方面，包括感觉改变、神经病理性疼痛机制和中枢敏化在内的神经因素也是值得注意的因素。研究表明，电刺激可以通过阻断疼痛信号传导来缓解疼痛。此外，炎症、内皮功能障碍和免疫系统缺陷可能潜在地促成复杂性区域疼痛综合征（CRPS）的发病机制，从而引发HSP。理解复杂的发病机制有助于制定有效的治疗干预措施。LFES改善HSP的效果可能受多种因素影响，包括刺激类型、刺激频率、脉宽、刺激持续时间、偏瘫侧别和刺激区域。这些参数在决定LFES作为HSP治疗干预措施的有效性方面可能起着重要作用。

刺激类型

目前，LFES的刺激类型主要包括经皮神经电刺激（TENS）和NMES。既往研究表明，TENS和NMES对改善HSP均有效。TENS被认为通过放置在皮肤上的电极传递低压电流来减轻疼痛。该技术据信能选择性地激活较大直径的感觉C纤维而非运动纤维，从而有助于缓解疼痛。这种对感觉神经刺激的精确控制可防止患者在治疗期间感到运动肌肉不适或痉挛，使TENS成为一种有效且相对安全的疼痛管理方法。其主要涉及疼痛门控机制和内源性阿片系统。具体来说，TENS通过选择性刺激外周感觉纤维并激活背角胶质细胞以关闭疼痛闸门，从而降低中枢兴奋性并减轻疼痛。此外，TENS有可能激活特定受体，如阿片类、GABA、5-羟色胺、乙酰胆碱和大麻素受体，以激活中枢神经系统（CNS）的内源性抑制机制并产生镇痛效果。此外，TENS可能通过外周机制产生镇痛效果。首先，它可能减少背根神经元中P物质的释放，从而减轻组织损伤。一方面，它可能刺激皮肤中的感觉受体，从而引起轴突反射或再生，并改善局部循环。此外，TENS可能通过调节NF-κB复合物、Toll样受体-7和磷脂酰肌醇3-激酶/Akt信号通路来减少疼痛相关神经肽的产生。这些机制表明TENS主要在神经病理性疼痛的治疗中发挥作用。

与TENS相比，NMES通常用于增强肌力、预防肌肉萎缩、增加关节活动度以及促进肌肉愈合和恢复。研究已证明NMES在治疗多种疾病（包括髌股疼痛综合征、膝骨关节炎疼痛、腰痛和HSP）方面的治疗潜力。然而，NMES镇痛作用的机制仍未得到充分研究。基于NMES在神经肌肉控制中的作用，NMES治疗疼痛的原理可能通过以下方面实现。首先，NMES触发的肌肉收缩产生肌肉泵效应，从而改善目标区域的血液灌注和淋巴引流。这种循环动力学的增强加速了炎症介质和代谢副产物（包括前列腺素和白三烯）的清除，而这些物质是炎症级联反应中伤害性感觉产生的关键因素。此外，大量研究已证明NMES在改善多种中枢神经系统疾病（包括脑瘫和脑卒中）引起的痉挛方面的显著治疗效果。值得注意的是，肌肉痉挛通常通过肌肉缺氧、神经受压和局部炎症反应等机制引起疼痛。NMES改善痉挛的确切机制仍不清楚，但既往研究已证明NMES可以调节脊髓反射并影响脊髓回路的兴奋性。此外，已发现NMES可以调节CNS可塑性，从而缓解痉挛。因此，可以推测NMES可能潜在地缓解与痉挛相关的疼痛。

尽管现有随机对照试验对NMES和TENS在HSP背景下的有效性进行了比较，但目前缺乏更高级别的证据来明确确定哪种类型的LFES更适合治疗HSP。因此，我们的报告通过基于LFES刺激类型进行新颖的亚组分析填补了这一空白，这是既往Meta分析中尚未广泛探索的领域。在我们的结果中，我们发现与对照组相比，NMES在疼痛评分改善方面表现出统计学显著性，而TENS未显示出疼痛评分的显著降低。这一结论与先前的研究一致，这些研究一致表明，虽然TENS和NMES在改善HSP方面均有效，但NMES在维持长期镇痛方面优于TENS。另一项单盲、双臂随机对照试验显示，对于伴有HSP的慢性期和亚急性期脑卒中患者，肌电触发的NMES联合双臂训练在疼痛评分改善方面的即时效应和维持效应均优于TENS联合双臂训练。我们的结果可能有多种解释。对这些结果的一个可能解释是，大多数HSP病例可归因于肌肉骨骼因素。NMES增强肌力、耐力和协调性，以减轻肩关节半脱位和肌肉失衡。肌肉失衡可能增加肩关节的生物力学负荷，导致血流中断、神经卡压和炎症，加剧不适。另一种解释是，与TENS相比，NMES提供更深的刺激，通过同时作用于浅表肌肉和深层结构（如关节囊和肌腱），有效针对偏瘫患者潜在的肌肉骨骼问题，从而恢复功能和减轻疼痛。这种方式有助于恢复这些结构的正常功能并缓解疼痛。尽管提示NMES具有更优的有效性，但在解读这些发现时必须考虑到两个刺激亚组之间置信区间重叠的背景。我们的报告通过基于LFES刺激类型进行新颖的亚组分析填补了这一空白，这是既往Meta分析中尚未广泛探索的领域。

刺激持续时间

既往研究报道，延长刺激时间可诱导神经系统产生适应性变化，从而产生更持久的镇痛效果。长时间刺激可引发更广泛的生理反应，包括神经肌肉重塑、改善血液循环和免疫系统调节，这些都可能对缓解疼痛产生积极作用。此外，长期刺激已被证明能促进组织修复和再生过程，从而加速疼痛缓解。血流增强有助于向组织输送氧气和营养物质，同时清除毒素并减少炎症，从而减轻疼痛。血流增加还可通过改善肌肉氧合来缓解因氧合水平低和循环不良引起的肌肉疼痛。研究揭示，电刺激可以增强免疫细胞增殖、细胞因子分泌、细胞外基质生成以及涉及巨噬细胞、B细胞和T细胞的血管发育。施加电场可诱导巨噬细胞极化为不同亚型，并调节T细胞迁移、增殖和细胞因子产生；这突显了电刺激在调节免疫反应方面的潜力。此外，长期刺激可以调节与疼痛感知相关的神经通路。慢性疼痛状态常涉及中枢神经系统异常机制。长时间电刺激可能调节这些通路并降低中枢敏化和疼痛感知。长时程增强（LTP）涉及这样一个过程：更有效的信号在神经元之间的突触传递，通常与学习和记忆功能相关。长期刺激可以诱导神经系统中类似LTP的变化，导致疼痛感知和耐受性的持续改善。延长治疗时间可能诱导神经系统发生结构改变，包括突触连接和神经可塑性，从而实现疼痛管理的持久改善。

我们的亚组分析表明，在HSP患者中，当LFES给药持续时间 >1小时时，观察到疼痛评分有显著改善。这意味着通过LFES实现最佳效果可能需要更长的刺激时间。然而，应注意既往研究已报道与长时间电刺激治疗相关的不良事件发生率升高。这些不良事件可能包括肌肉骨骼疼痛、红斑、皮炎、烧伤及其他潜在并发症。对纳入文献的回顾显示，大多数研究实施的刺激持续时间在30至60分钟之间。这种做法可能受到以下因素的影响：对长时间刺激相关不良反应的担忧、患者的主观舒适度和耐受性，以及持续刺激对神经适应的潜在影响。然而，需要指出的是，目前尚无既定的指南提供关于LFES治疗最佳总持续时间或频率的具体建议或指导。值得注意的是，一项动物实验的结果表明，与较短的连续刺激相比，较长的间歇性刺激不太可能诱导伤害性神经元的选择性激活、肌肉损伤和内源性阿片类药物的释放。这一证据表明，结合长期间歇性刺激可能是平衡治疗效果与不良事件发生的一种有前景的方法。尽管如此，仍需要更多的研究或制定全面的临床指南，以确定针对不同患者群体和不同临床情景的最佳治疗持续时间。此类研究将有助于为制定个体化治疗方案和改善治疗结局提供有价值的见解，同时最大限度地降低潜在风险。

我们纳入的文章显示，所有刺激持续时间（>1小时）的治疗均为植入式。植入式周围神经电刺激通常持续时间较长（少于6小时）。出于对持续和长时间刺激的安全考虑，通常的做法是间歇性地而非持续地给予这种形式的刺激。Clara Gunter等人总结了长治疗周期下周围神经电刺激的安全性参数，强调低于50%的有效刺激时间被认为是安全的。植入式设备有助于直接、精确地刺激特定神经或神经结构，相比非植入式电刺激具有明显优势。这种靶向刺激能够更有效地调节神经活动，从而为一系列神经系统和疼痛相关疾病带来更好的治疗结果。然而，即使电刺激的间歇性和持续时间得到良好控制，由电极植入手术引起的组织损伤和慢性炎症也不容忽视。电极植入中的异物反应可导致慢性炎症和包囊形成，损害长期能力和耐久性。减少异物反应的策略包括改善电极的材料特性、提供抗炎药物、尽量减少神经元损失、促进神经再生以及限制胶质鞘的形成。尽管植入式电刺激设备在特定情况下有望用于疼痛管理，但刺激持续时间和模式的相对重要性仍不清楚。因此，未来的研究应在控制其他因素的同时，探讨一个因素对整体效果的潜在影响。

偏瘫侧别

研究表明，与右半球卒中相关的左侧偏瘫是HSP的重要危险因素。这种风险的增加可能归因于与右半球病变相关的一系列因素。例如，右半球在空间意识、注意力以及视觉空间信息的整合中起着关键作用。该区域的损伤可导致偏侧空间忽略、本体感觉反馈受损以及识别和响应患侧刺激的困难，所有这些都可能导致力线异常、肌肉激活模式改变以及肩痛易感性增加。基于这些观察，我们假设，由于右半球在整合感觉输入和指导运动反应方面的作用，继发于右半球卒中的左侧HSP患者可能在感觉运动处理和疼痛感知方面经历更显著的紊乱。忽略和空间处理缺陷的严重程度可能降低患者适当稳定和移动肩部的能力，从而加剧疼痛和机械应力。因此，LFES对此类患者的治疗效果可能受到解剖和生理因素的影响。令人惊讶的是，我们的结果表明，LFES在缓解左侧偏瘫患者的肩痛方面可能更有效。这一发现的一种可能解释是，LFES作为一种外周干预，增强了向中枢神经系统的感觉和运动反馈，促进了中枢神经系统的可塑性并促进了脑功能重塑。此外，LFES可能提高左侧忽略患者对患肢的意识和注意力，鼓励积极参与康复，并减少可能加剧肩痛的代偿性运动。鉴于这些发现，早期启动LFES治疗对于有效管理左侧偏瘫患者的HSP可能至关重要，特别是因为右半球损伤可能导致运动和感觉处理方面更显著的挑战。

刺激频率

众所周知，LFES的具体效果受多种因素影响，如治疗时间、治疗强度以及个体差异。不同的频率参数对于调节神经功能和生理过程的效果至关重要。考虑到疼痛机制，1至5 Hz频率的LFES刺激神经肽（如P物质和降钙素基因相关肽，CGRP）的释放。这些肽通过影响神经元兴奋性和突触传递来调节伤害性过程并缓解疼痛。5至10 Hz频率的LFES诱导内源性阿片类药物（如内啡肽和脑啡肽）的释放。这些神经递质与中枢神经系统中的阿片受体结合，发挥镇痛作用并减轻疼痛感知。10至20 Hz频率的LFES调节中枢敏化，中枢敏化表现为中枢伤害性神经元兴奋性增加，导致痛觉过敏和异常疼痛。通过抑制中枢敏化，此范围内的LFES频率有助于缓解痛觉过敏和异常疼痛。20至50 Hz频率的LFES触发从脑干到脊髓的下行抑制通路，促进5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质的释放，从而调节疼痛信号的传递。高于50 Hz的较高频率LFES通过激活大直径Aβ神经纤维来抑制由较小直径Aδ和C纤维传递的疼痛信号传导，这受背角神经元第II层的突触抑制控制。此过程可以通过关闭脊髓中的神经闸门来覆盖或“关闭”疼痛刺激，从而降低疼痛感知。理论上，较高频率的电刺激可能由于其作用于疼痛门控机制而发挥更有效的镇痛效果。然而，我们的研究发现，与对照组相比，刺激频率<50 Hz的LFES显著改善了HSP的疼痛评分。此外，与频率范围为50-100 Hz的LFES相比，疼痛评分的改善更为显著。这可能与HSP的肌肉骨骼发病机制有关。人体骨骼肌细胞的最佳刺激频率为30-80 Hz。LFES通常使骨骼肌细胞产生单次收缩，随着频率的增加，该收缩逐渐从单次收缩转变为强直收缩。虽然肌肉收缩的强度随频率增加而增加，但过度的频率刺激可能导致肌肉快速疲劳和肌肉耐力下降，从而无法发挥最佳治疗效果。另一方面，不同频率的电刺激募集不同特性的肌纤维。较低频率（例如30-50 Hz）主要激活慢肌纤维，这对耐力和持续收缩很重要。较高频率（例如50-80 Hz）在募集快速收缩肌纤维方面更有效，这些纤维产生力量和爆发力活动所需的快速而有力的收缩。需要进一步研究以充分阐明LFES频率对疼痛缓解产生这些差异效应的潜在机制。

脉宽

脉宽影响运动神经元募集和患者舒适度。在我们的研究中，脉宽≤200 μs的LFES显著降低了HSP疼痛评分。然而，较高脉宽（>200 μs）的LFES与对照组之间未发现显著差异。关于LFES治疗HSP的脉宽设置效果的Meta分析有限。我们的发现意味着较低脉宽（≤200 μs）的LFES可能更有利于HSP治疗。因此，一个可能的解释是，通过使用较低的脉宽，LFES可以选择性地激活与疼痛缓解和肌肉功能相关的必要神经纤维，同时最大限度地减少不必要神经通路的激活。这种靶向方法针对的是导致偏瘫患者肩痛的肌肉骨骼因素，如肌无力、痉挛或改变的激活模式。研究表明，有效的运动刺激发生在20-200 μs范围内，且无疼痛反应。

刺激区域

在我们的研究中，LFES的刺激区域主要针对冈上肌和三角肌后束，这两块肌肉对肩关节的稳定性和运动都至关重要，并且因其表浅位置而成为电刺激的常见靶点。纳入的两篇文章未描述自粘电极的具体放置位置。相反，有两篇文章强调刺激区域包括斜方肌。斜方肌对肩关节稳定性至关重要，显著影响肩胛骨运动和整体肩关节功能，有助于日常活动，如侧平举和肩胛骨后缩。我们的分析表明，当刺激区域包括斜方肌时，疼痛评分显著改善。相反，当刺激区域不包括斜方肌时，未观察到疼痛评分的显著改善。斜方肌刺激亚组中更优的结果可能归因于更广泛的肌肉激活，这可能潜在地解决了偏瘫患者肩痛背后的失衡和无力问题。

研究局限性

由于某些局限性，谨慎解读这些结果非常重要。首先，必须强调纳入的随机对照试验数量有限（n=8）是一个关键局限性。尽管我们在七个主要数据库中进行了全面、无限制的文献检索，但仅识别出少量符合条件的研究。该领域高质量随机对照试验的缺乏可能会限制我们研究结果的统计功效和普适性。其次，应注意我们分析中所有研究的样本量都相对较小（n=19-61），这可能导致效应量被高估。对运动功能（FMA-UE）结局的解读应谨慎，因为敏感性分析确定了两项方法学质量欠佳的研究，它们对Meta分析结果产生了不成比例的影响。鉴于报告FMA-UE的纳入研究稀缺（n=4），未来有必要采用标准化、高质量设计的大规模随机对照试验来验证这些初步发现。第三，只有一项研究报告了不良事件信息，这限制了我们了解LFES在HSP患者中的潜在危害。第四，敏感性分析显示主要结局指标未受到显著影响。然而，排除Kong等人的研究后，次要结局指标发生了显著改变。检查发现，Kong等人的效应量显著高于其他研究，可能是由于他们使用了McGill疼痛问卷中的嵌套VAS疼痛强度评级，但没有详细的评估标准。第五，另一个主要局限性是纳入研究的质量。三项研究缺乏充分的分配隐藏。由于LFES会引起明显的变化并需要调整参数，没有研究报告患者或研究者的盲法实施。此外，六项研究缺乏长期随访评估和意向性治疗数据。缺乏盲法和长期评估可能会高估效果并限制外部效度。尽管我们进行了跨多个数据库的全面检索，但我们的综述未纳入灰色文献，如未发表的学位论文、会议摘要、试验注册库和其他非索引来源。这可能会引入潜在的发表偏倚，因为阴性或中性结果在同行评审期刊中通常代表性不足。然而，漏斗图检查和统计检验（针对疼痛结局的Egger检验和Begg检验）均未检测到显著的不对称性，表明存在实质性发表偏倚的可能性较低。尽管如此，在解读研究结果时仍需谨慎，因为由于灰色文献检索的限制，仍可能存在未被检测到的偏倚。

尽管存在这些局限性，本Meta分析为使用LFES治疗HSP提供了基于循证的见解，并为刺激参数和治疗方案的临床应用提供了有价值的指导。此外，既往关于HSP的研究未对疼痛类型进行分类，导致对不同疼痛类型的刺激参数（如频率、持续时间、脉宽）探索有限。未来的研究应探讨不同参数对不同类型疼痛（如肌肉骨骼疼痛与神经病理性疼痛）的差异化疗效。此外，未来的系统综述和Meta分析应扩大检索范围，纳入有临床数据支持的可信会议论文、学位论文和其他灰色文献，以最大限度地提高证据基础的全面性并降低偏倚风险。

5 结论

我们的系统分析表明，LFES可能对伴有HSP的脑卒中患者的疼痛评分有有益影响，但对运动功能的改善仍不太确定。目前的证据虽然很有前景，但受到研究质量和样本量的限制。LFES似乎是一种有前景的HSP干预措施，尤其是在应用特定参数（刺激持续时间>1小时、刺激频率≤50 Hz、脉宽≤200 μs、包含斜方肌）时。然而，这些观察结果需要通过设计严谨、大规模、采用标准化方案和长期随访的随机对照试验来证实。因此，LFES似乎是缓解偏瘫肩痛的一种有前景的方法；然而，考虑到高质量研究的数量有限以及刺激参数的变异性，需要进一步设计严谨的随机对照试验来证实其疗效并优化治疗方案。

中西合璧述评

本文通过系统综述与Meta分析，系统评估了低频电刺激（LFES）对偏瘫肩痛（HSP）的疗效，并探讨了不同治疗参数对疗效的影响。研究纳入8项随机对照试验、共341例患者，结果显示LFES能显著降低HSP患者的疼痛强度（SMD = -0.68），亚组分析进一步提示，当刺激持续时间>1小时/天、频率≤50 Hz、脉宽≤200 μs且刺激区域包含斜方肌时，镇痛效果更为显著。这为临床制定个性化电刺激方案提供了具体参考。然而，LFES对改善上肢运动功能（FMA-UE）的结论尚不稳健，因敏感性分析显示其结果受单一低质量研究影响较大。总体而言，本文在方法上较为规范，包括遵循PRISMA流程、双人独立筛选、多重质量评价工具及GRADE证据分级等。但研究也存在明显局限：纳入文献数量少、样本量小、方法学质量整体不高（盲法和分配隐藏缺失普遍）、仅一项研究报告不良事件、未纳入灰色文献等，限制了结论的普适性与可靠性。未来需开展更多高质量、大样本、长随访的RCT以验证LFES的最佳参数及其长期疗效。