脑梗无症状≠无害 隐形炸弹可能随时爆炸
2019-04-08 夜诊君 夜诊
近年来，无症状脑血管病成为中老年患者衰老过程中常见的脑卒中类型，特别是无症状脑梗，患病率可高达28%，其不良预后主要为症状性脑梗死和认知障碍。“无症状”不等于“无害”，因为其可逐渐进展为严重的症状性脑梗死，并造成严重肢体瘫痪及痴呆，影响患者的认知水平和运动功能，为家庭和社会带来极大的经济及心理负担。临床医师对无症状性脑梗死进行恰当诊断和处理，可有效降低症状性卒中或痴呆的发生风险。因此，要对无症状脑
“无症状”不等于“无害”，因为其可逐渐进展为严重的症状性脑梗死，并造成严重肢体瘫痪及痴呆，影响患者的认知水平和运动功能，为家庭和社会带来极大的经济及心理负担。
无症状脑梗的诊断流程
怎么诊断
一般认为，直径在3mm以下的病灶为微梗死，直径3-15mm的病灶为腔隙性脑梗死。腔隙性梗死主要分布在基底节、丘脑、内囊、豆状核和尾状核、脑干等脑穿支动脉供血区域。无症状脑梗主要通过CT或MRI诊断，MRI的敏感性和精确性均优于CT。
CT或MRI示梗死灶直径≥3mm，CT表现为低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信号，T1WI上为低信号。如为新近脑梗死在弥散加权成像上呈高信号，慢性期则呈低信号。
诊断标准：
CT和/或MRI发现脑内有梗死灶或软化灶；
未见相应的临床表现；
排除其他非血管性疾病以及脑出血引起的软化灶；
如果DWI显示为明显高信号者，则为新发梗死灶；
没有脑梗死或短暂性脑缺血发作病史。
注意：
具有卒中危险因素的中老年脑部CT或MRI发现脑内有软化灶，且没有相关的临床表现时，既往也没有脑梗死或短暂性脑缺血发作病史，应考虑无症状脑梗可能性；
脑部CT提示脑内有可疑软化灶且不能明确诊断时，建议做脑部MRI检查；
注意除外非脑血管病病灶，以及脑出血引起的脑软化灶。
危害
发病率为有症状性脑梗死的10倍，在中老年患者中常见，且随年龄增长而增加，年龄每增加1岁，患病率增加0.3%~3.0%。同时对伴有高血压、糖尿病、慢性肾脏衰竭或心房颤动等疾病的患者，其患病率更高，这些也是无症状脑梗的高危因素。
无症状脑梗是发生症状性脑梗和痴呆风险增高的重要影响标志物，可增加痴呆和阿尔茨海默病患病风险达2倍以上。并提示5年后发生症状性脑梗的风险为3%~10%，高于健康人群的2倍左右。
此外，颈内动脉粥样硬化与无症状脑梗进展有显着相关性，它可以成为预测脑部缺血性损伤的一个重要高危因素。
怎么治疗
治疗的目的是降低症状性脑梗和痴呆的发生风险。从治疗或预防再发的角度来看，无症状脑梗死与症状性脑梗死同样重要。应该把无症状脑梗死当作脑梗死的早期诊断来对待。此时的治疗是脑梗死开始治疗的最佳时期。所以对于无症状脑梗死应引起高度重视。因此，对于这种疾病一旦确诊，就要进行积极治疗。
首先，要立即进行血管危险因素的相关筛查，详细了解患者是否存在脑卒中常见危险因素、家族遗传史等，并进行相关的辅助检查，主要有血常规、餐前后血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、颈部血管超声、心电图、颈部和颅内血管CTA等。有条件者可做数字减影血管造影和高分辨血管壁检查。
其次，控制危险因素（如血压、心脏病变等）是预防无症状脑梗、卒中、认知障碍以及防止无症状脑梗患者进一步发生症状性脑梗死的重要措施。
伴随其他系统疾病时，需考虑SBI的多重临床后果。控制血压对预防卒中具有重要意义，建议监测血压，优先选用可减少血压变异性的药物。
在药物治疗上，伴有非瓣膜性心房颤动的SBI患者，建议口服抗凝药物治疗。可选择华法林（国际标准化比值目标范围2～3）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群（推荐剂量为每日口服300mg）、利伐沙班（推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次）等，具体剂量视患者病情而定。
若出现脑水肿，则应合理应用甘露醇脱水降颅内压治疗，同时甘露醇还有较强的清除自由基作用。依病情可选用20%甘露醇125～250ml，快速静注。或10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml缓慢静点，或地塞米松抗脑水肿治疗。
由于局部脑组织缺血、缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载状态，应用钙通道拮抗药能减轻超载状态，防止细胞死亡，还可改善脑微循环，增加脑血流供应。可用尼莫地平20～40mg，3次/d；桂利嗪25mg，3次/d口服。
注意：无症状脑梗死一般预后良好。但由于其既可单独存在，又有以后发生症状性脑梗死的可能。故患者的预后与原发病以及继发症状性脑梗死的预后相关。
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