冠状动脉多支病变完全血运重建是否必须？

早先临床研究结果提示，冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗冠状动脉多支病变，可有效改善患者的远期预后，包括减少死亡、再梗死，降低再次血管化的风险，究其原因可能与CABG能提供更为完全的血运重建有关。然而，在以药物涂层支架为主导的经皮冠状动脉介入（PCI）治疗时代，完全血运重建是否仍然有益呢？本文将结合最新的临床研究进展，就冠状动脉多支病变患者是否需要和如何实现完全血运重建（CR）的热点问题进行文献综述。

CR定义为在参照直径＞1.5mm的血管中，所有狭窄＞50％直径的病变（包括前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支）都获得成功治疗，不满足上述条件者则定义为不完全血运重建（ICR）。可能影响介入医生选择的原因有很多，Mclellan等研究发现，对于择期PCI的患者，冠状动脉多支血管病变越重，最终选择ICR的可能性越大；年龄＞65岁、存在慢性完全闭塞病变（CTO）以及心功能不全也都是预测的独立因素。而在急性冠状动脉综合征（ACS）合并冠状动脉多支病变的人群中，医生普遍选择只处理“缺血相关动脉”也是致的重要因素。

2、多支血管病变患者血运重建策略与临床预后

2.1 稳定性冠心病伴多支病变患者

对于稳定性冠心病伴多支病变的患者应行CR或治疗，目前尚无统一定论。

ARTS研究是第一个比较冠状动脉多支病变患者CR与ICR策略对于远期预后影响的随机、平行对照研究。该研究共入组576例PCI治疗多支病变（至少两支主要血管狭窄＞50％）的患者，结果显示，ICR组患者一年的无事件存活率要低于CR组（69.4％比76.6％，P＜0.05），这一差异主要来源于两组间远期CABG事件率的不同，而死亡率则无差异。

BARI研究随机比较了CR和ICR两种不同治疗策略对患者的5年期预后影响，结果显示CR组与ICR组五年的全因死亡率、心原性死亡率、再血管化事件率及心绞痛复发比例差异皆无统计学意义，尽管CR组远期CABG事件率较组略低，但尚未达统计学意义（70.3％比64.0％，P=0.08）。

Hannan等利用纽约PCI登记系统，回顾分析了1997-2000年间21945例行金属裸支架PCI治疗的多支病变患者资料，其中31％的患者为CR治疗，3年的累积死亡率CR组较ICR组降低了15％。同组注册登记1999-2000年间13016例患者的随访资料提示8年的累积死亡率CR组较ICR组（19.2％比21.5％，HR=1.12，P =0.04）仍有12％的减低。该数据库2003-2004年间11294例置入药物涂层支架的患者18个月预后结果显示，累积死亡率CR组较ICR组（5.1％比6.2％，HR=1.23，P =0.01）降低了23％。

Kim等的单中心ASAN研究则得出不同的结论，在1400例置入药物涂层支架的多支病变患者中5年期的死亡率CR组与ICR组差异无统计学意义（8.8％比6.2％，P =0.057），MACCE事件率（死亡、心肌梗死、卒中、再次血管重建）亦无差异（26.3％比24.0％，P =0.35），唯一提示有意义的即ICR组中残留2支血管未处理较单支血管未处理可能会增加远期不良事件的风险。另一个来自韩国人群的回顾性分析结果与此类似。

综上所述，针对稳定性冠心病合并多支病变的患者，是否有必要行CR策略治疗尚无一定论。

2.2 ST段抬高型ACS（STEMI-ACS）伴多支病变患者

研究证实，超过50％的STEMI-ACS患者合并多支血管病变；对于STEMI-ACS的首选治疗方法为急诊PCI，目前多国指南推荐在不合并血流动力学障碍的患者中，急诊PCI只应处理缺血相关动脉再血管化（COR），而非缺血相关动脉的固定狭窄应择期处理（SR）。推荐该策略的原因可能与只处理罪犯血管的手术时间相对较短，造影剂用量相对较少有关，更为重要的是部分学者认为在心肌梗死急性期，神经系统中大量缩血管物质的释放致使冠状动脉收缩，从而就有可能高估了非缺血相关动脉固定狭窄的程度，造成了不适宜的支架置入。但也有一些学者认为，急性期斑块的不稳定性并不局限于罪犯斑块，而是因炎症机制的激活造成的整个冠状动脉系统斑块的不稳定性，也就意味着在急性期，除罪犯斑块外，其余狭窄冠状动脉的不稳定斑块亦可能发生破裂引起再梗死。

Kornowski等分析比较了HORIZONS-AMI研究中的亚组人群——668例STEMI-ACS合并多支病变患者COR或SR治疗策略的1年期预后结果显示COR组的死亡率、心原性死亡率、支架内血栓率都要高于SR组（9.2％比2.3％，HR=4.1，P＜0.0001；6.2％比2.0％，HR=3.14，P=0.005；5.7％比2.3％，HR =2.49，P=0.02），1年期的MACE事件率COR组也略高于SR组，趋近于有统计学意义（18.1％比13.4％，HR =1.42，P=0.08），提示STEMI-ACS的患者有必要完全血管化。

继而是否应该在急诊PCI中完成完全血管化？Hannan等利用纽约PCI登记系统，回顾分析了2003-2006年间的3521例行罪犯血管急诊PCI治疗成功的、血流动力学稳定的、合并多支病变的STEMI-ACS患者，比较了COR组、急诊CR组及SR组近期及远期的死亡率。结果显示，院内死亡率COR组最低，而CR组最高（0.9％比2.4％，P=0.04），1年死亡率SR组最低COR组最高（1.3％比3.3％，P=0.04），该研究结论推荐STEMI-ACS患者首选SR的治疗策略，提示急诊PCI只处理罪犯血管，应利用择期PCI完成完全血管化。最新的荟萃分析也得出了相似的结论。

对于伴有血流动力学不稳定如心原性休克的STEMI-ACS合并多支病变的患者，指南推荐应同时处理缺血和非缺血相关动脉。Mylotte等回顾分析了266例STEMI-ACS伴心原性休克有心脏骤停行心肺复苏及急诊PCI的患者资料，显示完全血管化组的患者6个月生存率要明显高于只处理缺血相关动脉组的患者（43.9％比20.4％，P=0.0017），生存率的增高主要体现在减少了远期的心脏骤停及再发休克事件的风险。因此，对于伴有心原性休克的STEMI-ACS患者，建议首选CR策略治疗。

2.3 非ST段抬高型ACS（NSTEMI-ACS）伴多支病变患者

Shishehbor等的前瞻性研究入选了1240例置入金属裸支架的NSTEMI-ACS合并多支病变的患者，其无论采用COR或CR的治疗策略，两组间2年期的死亡率及再梗死率未见明显差异，但CR可减少远期的再血管化事件率。美国心血管注册登记系统（NCDR）荟萃了105866例NSTEMI-ACS患者的研究分析显示，采用CR或COR治疗方式的住院期间死亡率分别为1.3％和1.2％（OR=1.11，P =0.13），院内其他并发症如急性肾衰竭、出血、心原性休克等不良事件率两组间亦无差异。因此建议对于NSTEMI-ACS伴多支病变的患者，可行完全再血管化治疗，其最主要的益处体现在可以减少远期的再血管化事件率。

3、功能性完全血管化治疗进展

近期多项研究表明，对于尽管造影显示狭窄，而功能上不引起严重缺血的斑块，再血管化治疗未必能改善远期预后，反而可能增加支架内血栓形成及再狭窄的风险，而采用药物治疗可能与介入治疗效益相当。血流贮备分数（FFR）是反映冠状动脉功能性缺血程度的一个生理指标，通过压力导丝测量狭窄斑块远端的血流速度峰值与血管近端血流速度峰值的比值，来判定血管功能性血供状况。完全无缺血的血管FFR测量值为1，当FFR≤0.80时则提示冠状动脉狭窄与心肌缺血密切相关，该检测方法可预测远端心肌缺血的准确率达90％以上。

FAME是第1个前瞻、随机对照比较冠状动脉造影指导下的支架介入治疗和加用FFR指导的支架介入治疗对患者1年期预后影响的研究。该研究共入选至少两支主要冠状动脉血管存在造影≥50％狭窄病变的患者1005例，随机分入造影指导组或FFR指导组。造影指导组根据造影结果由介入医生决定是否置入支架，而FFR指导组则在造影判读基础上加用FFR检测，以0.8为界值判定是否行支架置入治疗。研究显示FFR指导组的1年主要终点事件（死亡、心肌梗死及任何再血管化治疗）较造影指导组降低了28％（13.2％比18.3％，P=0.02），同时FFR指导组在各方面要优于造影指导组，包括更少的平均支架置入个数、更少的花费、更短的住院时间和更高的术后生活质量评分等。

对于稳定性冠心病患者，固定狭窄应采取PCI处理还是药物控制呢？FAME2研究共入选了888例存在至少一支冠状动脉主要血管＜0.8的单支、双支或多支病变稳定性冠心病患者，随机分入FFR指导下的PCI组和单独最佳药物治疗组，比较两组治疗方案对于患者近期及远期预后的影响。7个月的临床随访数据提示FFR指导下的PCI组主要终点事件（死亡、心肌梗死、急诊血管重建）较药物治疗组的患者（12.7％比4.3％，P＜0.01）降低了66％，且该组患者7个月的生活质量评分、严重再发心绞痛率都要明显优于药物治疗组。

FFR的优势体现在可以关注到隐藏的缺血风险，同时避免过度血管化。对于多支血管病变的患者，某一只血管的严重病变可能掩盖其他狭窄血管存在的缺血风险，利用FFR可以对每一支血管单独分析，从生理功能上判别血管的供血情况，从而避免遗漏；对于造影显示狭窄但FFR＞0.8的血管，目前仍不建议予PCI处理，因为不行支架置入治疗的年死亡或心梗事件率只有1％，低于支架置入后的血栓形成或再狭窄等不良事件率。

综上所述，对于稳定性冠心病和NSTEMI-ACS合并多支病变患者，可建议行完全再血管化治疗；对于STEMI-ACS合并多支病变的患者，建议急诊PCI只处理罪犯血管，择期处理其他狭窄缺血血管。FFR可用于指导功能性完全血管化治疗，也是未来PCI处理多支病变患者最优化治疗的方向。