Case Rep in Pulmono：原发性肺癌隐匿发展，低钠血症患者的非小细胞癌与小细胞癌并存
2019-02-03 李胜佳 医博士
患者男性，66岁，有50年的吸烟史和严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD），计算机断层扫描（CT）复查结果显示右上叶新发（RUL）肺结节和左下叶（LLL）慢性实变。患者肺功能检查（PFTS）显示气流阻塞，FEV1为2.58 L（81%预测）。6个月前的胸片上LLL实变明显，当地的肺科医生通过常规支气管镜活检检查该病灶，未发现恶性肿瘤的证据。
肺癌是目前男性和女性癌症死亡的主要原因，仅在2017就有大约222500例新发的肺癌被确诊。2011年公布的美国国家肺筛查试验（NLST）表明肺癌筛查可以检测早期肺癌，从而降低死亡率。除了早期肺癌的检测外，筛查方案可能偶然还有其他发现，如非恶性肺结节和冠状动脉疾病（基于冠状动脉钙化评分）。
在这里，作者报告了一例罕见的非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）共存的病例，诊断和治疗极具挑战性。
病例介绍
患者男性，66岁，有50年的吸烟史和严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD），计算机断层扫描（CT）复查结果显示右上叶新发（RUL）肺结节和左下叶（LLL）慢性实变。患者肺功能检查（PFTS）显示气流阻塞，FEV1为2.58 L（81%预测）。6个月前的胸片上LLL实变明显，当地的肺科医生通过常规支气管镜活检检查该病灶，未发现恶性肿瘤的证据。
患者主诉在三个月中体重减轻了45磅，以及最近一次住院伴有的严重低钠血症（109μmol/L）。经体格检查，患者被认为有恶病质，双侧空气进入减少。
胸部CT表现为稳定的LLL实变，RUL伴有9×21 mm的亚实性病变。导航支气管镜和活检检查RUL病变显示鳞状NSCLC，CK5，P63和TTF-1标记阳性（图1a-c）。由于LLL实变位于对侧肺，以及与6个月前的胸片相比病变稳定，而且既往支气管镜活检检未发现恶性肿瘤的证据，因此没有对LLL实变取样。
经导航支气管镜检查确诊恶性肿瘤后进行正电子发射断层扫描（PET），结果显示RUL病变（SUV 2）亲和FDG；LLL实变内的左下肺门肿块（SUV 11）对FDG高度亲和（图1（d））。无FDG纵隔淋巴结肿大，有第二原发癌的诊断可能。支气管超声引导下的左下肺肿块经支气管针吸（EBUS -TBNA）显示细胞胞质量少，细胞核小，核胞浆成型（图1（D）- 1（F））。
图1. （a）正电子发射断层扫描显示右上叶病变轻度[11F] -2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）摄取（短白色箭头）；（b）活检诊断为鳞状细胞癌（HE染色，40X）；（c）CK5免疫染色，40X；（d）左下肺肿块高FDG亲和力（长白箭头）；（E）经活检诊断为小细胞癌（HE染色，100X）；（F）突触素，100X。
免疫组化结果显示CAM 5.2、TTF-1、CD56和突触素阳性， P63和CK5阴性，与未分化的SCLC特征一致（图1）。最终诊断为右侧Ⅰ期非小细胞肺癌（鳞状细胞癌）和左侧局限性SCLC。
患者开始接受依托泊苷和顺铂化疗，左侧SCLC同时接受放射治疗。鉴于小细胞癌的总体生存率较差，分段切除术未纳入右侧I期鳞状细胞癌的治疗选择。对鳞状细胞癌进行立体定向放射治疗（SBRT）。病人的低钠血症已经得到解决，PET扫描显示患者在1年内无复发。
结论
本病例描述了NSCLC和SCLC同时发生的原发性肺癌的隐匿性发展，并且在这种情况下出现了几个关键的教学点：诊断为癌症的患者患有第二个恶性肿瘤的风险增加；肺部肿瘤患者的第二个肺部肿瘤的风险增加。MPLCs仅占肺癌患者的0.5%，以同步原发肿瘤为表现的NSCLC和SCLC极为罕见。
本病案中的患者严重的低钠血症把我们引向MPLCs，因为严重低钠血症是一种与SCLC相关的常见副肿瘤综合征。对于这些病变（无纵隔侵犯）的组织诊断可能对个体治疗和预后有显著的影响。手术切除一个原发肿瘤，另一个肿瘤进行SBRT治疗，是同步早期癌症（当两个肿瘤是非小细胞肺癌）越来越常见的创新治疗模式。
因此，在不断变化、高风险的肺癌领域中，所有可疑的肺结节的正确诊断和分期是至关重要的。
原始出处：
Ross MD, Biswas Roy S, Patil PD, et al. Coexistent Non-Small Cell Carcinoma and Small Cell Carcinoma in a Patient Presenting with Hyponatremia. Case Reports in Pulmonology. 2018; 2018:1718326. doi:10.1155/2018/1718326.
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