26岁男性，因“胸痛31小时”于2018年8月5日14点入我院。
既往有高血压史半年和吸烟史十年，未正规控制血压。否认冠心病家族史。患者2年前消防武警退役。
患者2018年8月4日早餐后突发胸痛，胸骨后，呈绞痛，大汗淋漓，呕吐1次为胃内容物。
至外院多次查肌钙蛋白，呈递增趋势（8-4 15:27 cTnI 0.302ng/ml）。心电图提示III、avF、V1-V4异常Q波。大动脉CTA未见明显异常。按“心包炎”给予抗感染、抑酸、扩血管等处理，胸痛持续不缓解。
8月5日转至当地第一人民医院，心电图提示窦性心律与室性逸搏交替出现，II、III、aVF导联可见Q波，V1-4导联ST段弓背向上抬高（如图1）。
图1 当地医院心电图
当地第一人民医院查肌钙蛋白I13.26ng/ml，建议行冠脉造影，患者家属商量后，转至苏州大学附属第一医院。
入院查体：脉搏 80次/分，血压90/60mmHg（多巴胺5ug/kg.min维持中），急性面容，呼吸急促，颈静脉充盈，两肺可及湿罗音，心率80次/分，律不齐，可及频发早搏。
入院后考虑急性下壁心梗，陈旧性前壁心梗可能，心功能IV级（killip分级）。
病情分析和处理
患者26岁，胸痛伴肌钙蛋白进行性升高，心电图表现为前壁＋下壁的Q波形成，虽然患者年轻，2年前武警退役，但诊断仍首先考虑急性心梗，排除心梗后再考虑心肌心包炎或者应激性心肌病。鉴别诊断最重要的是明确冠脉情况，于是立即行冠脉造影术。
造影显示右冠远段完全闭塞，造影剂潴留，提示急性闭塞（如图2）。
图2 右冠远段完全闭塞
左冠造影可见回旋支未见明显狭窄，前降支次全闭塞（如图3）！
图3 前降支次全闭塞
患者胸痛已31小时，但考虑到患者仍有胸痛，且血压不能维持，存在心源性休克的表现，和家属充分沟通后，决定对右冠行介入治疗！
介入治疗前先经股动脉置入IABP，压力触发，1:1模式，反搏压可维持在98-105mmHg。再经桡动脉行PCI术：6FJR4指引导管送至右冠开口，送sion导丝至右冠远端，以2.5*20mm球囊扩张右冠闭塞处。球囊扩张后血流恢复不满意，冠脉内注射替罗非班，血流仍未恢复。送入zeek抽吸导管，反复抽吸，吸出红色条状血栓5条。抽吸后血流部分恢复，可达TIMIII级，右冠远段可见血栓影（如图4）。
图4 抽吸后血流可达TIMIII级
再次球囊扩张右冠远端，复查造影，血流再次受阻（如图5）！
图5 球囊扩张后血流再次受阻
再行血栓抽吸，抽出红色小血栓3条。复查造影，血流不能恢复，继续抽吸。17:43开始手术，19:09分，历经数十次抽吸，共耗时86分钟，右冠总算恢复TIMIII级血流（如图6）。
见好就收！
图6 历经数十次抽吸，血流勉强恢复
右冠开通后面临的抉择：先下台，等患者病情稳定后再行前降支PCI？还是立即行前降支PCI？考虑到患者右冠血栓负荷重，TIMI2级血流，右冠急性闭塞，前降支次全闭塞，在IABP和去甲肾上腺素的帮助下，血压可勉强维持在95-105/60-65mmHg，患者年仅26岁，家属预期高……
我在台上决定——即刻行前降支介入治疗！因为凭经验我觉得，这个病人不开通前降支，可能无法存活！
6FEBU3.5指引导管支持下，送sion导丝至回旋支远端，再反复尝试，成功送sion导丝通过前降支闭塞段。造影证实导丝位于前降支远端真腔（如图7）。
图7 造影证实导丝位于前降支远段真腔
1.5*15mm和2.5*20mm球囊序贯扩张后，于前降支分别植入2.75*30mm和3.0*24mm药物支架各一枚。最终前降支血流恢复TIMI 3级，未见明显残余狭窄（如图8）。
调整好气囊位置，保留IABP，拔除桡动脉鞘管。
图8 前降支植入支架术后
回到病房继续去甲肾上腺素静脉维持。给予标准的阿司匹林、替格瑞洛双抗治疗，他汀调脂治疗，考虑到患者右冠血栓负荷重，予IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽静脉维持48小时，结束后改用依诺肝素皮下注射。术后患者胸闷症状逐渐缓解，心超提示左心室前壁下壁后壁活动幅度减弱，射血分数40%。
术后患者平稳恢复，去甲肾上腺素逐渐减量并于8月7日停用，8月8日拔除IABP。9日加用美托洛尔，10日加用培哚普利，13日美托洛尔缓释片加量至47.5mgqd。
15日复查造影，前降支支架内通畅，右冠血流TIMIII-III级，仍可见血栓影（如图9）。
图9 复查造影右冠远段仍有血栓影
于右冠远段植入2.5*18mm药物支架1枚（如图10）。
图10 右冠支架植入术后
8月19日患者顺利出院！
病例小结
1.胸痛合并肌钙蛋白升高的患者，必须首先考虑急性心梗，只有当彻底排除了心梗才可以考虑非缺血性胸痛，比如心肌心包炎等，切不可因为患者年轻，心电图表现不典型，就轻易排除心梗的诊断，否则一旦误诊或漏诊，错过最佳治疗时机，后果不堪设想！
2.ACS患者胸痛超过24小时，哪怕ST段已经回落，只要患者仍有胸痛，我们依然应积极上台，早期干预！
3.急诊PCI时原则上不推荐同时处理非罪犯血管，但对于心源性休克的患者，非罪犯血管又是极重度狭窄，同时开通对患者只会有益无害！
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