病例分享：胆子太肥了吧！没有病理依据直接切肺叶！

前言：查出肺结节如果考虑是恶性可能性大得手术时，病灶位于周围能楔形切除或能先楔形切除的位置相对可以积极点，因为即使最后结果是良性，切除的肺组织不多，也兼顾诊断与治疗的双重作用。而若必须得切肺段，由于切除的范围多一些，操作也相对复杂一些，相对要慎重点，但就算良性，切了肺段，若不是固有段或基底段这样大的肺段，仍也是可以接受的范围。而再若只能切肺叶才能切除病灶的，则最好要有病理依据，否则若术后结果为良性，切了肺叶，那是非常不划算的，医生也要背负很大的压力。可前段时间有位从山东德州专程来杭州市一医院找我们团队治疗的结友，我们却在没有病理依据的情况下还是直接做了肺叶切除。是不是胆子子太肥了？

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影2周余。

现病史：

患者2周余前在当地德州医院行胸部CT平扫提示右肺上叶混合磨玻璃结节，考虑高危结节，建议密切随诊或临床干预；左肺上叶微结节，建议年度随诊；右肺上叶（IM95）支气管粘液栓可能。当时无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，予以中医治疗，疗效不佳。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。   起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

病灶出现，点状实性密度，轮廓较清。

实性，边缘较清。

有少许磨玻璃成分，不太致密，与附近肺血管贴得近。

结节与肺血管之间没有间隙，病灶略显松散，不太致密，轮廓较清。

病灶在上图层面与邻近肺血管挨着，但似乎并没有侵犯上去。结节有点松软，像棉花糖样。这种容易是腺泡型的腺癌。

病灶内有细支气管通气，红色箭头处是实性成分，其近纵隔侧是肺血管，肺血管与实性成分之间有斜着的线状低密度。

到了些层，肺血管已经与结节实性成分脱开。红色箭头所示的都是结节的实性成分，它也是灶内有细支气管通气征的。

病灶表面不平显毛糙，边缘有少许磨玻璃成分，实性部分不太致密。整体轮廓与瘤肺边界清。

表面有浅分叶征，磨玻璃成分有，实性为主。

上图层面呈混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

见邻近血管有发出分支进入病灶，病灶混合偏实性密度，轮廓与瘤肺边界清。

实性为主，远心侧部分磨玻璃成分。

上图红色箭头所指的已经是肺血管，其外侧一点的才是肿瘤的实性成分，再外侧绿色箭头所指的有少许磨玻璃成分。

黄色箭头处是亚段支气管，绿色箭头是磨玻璃成分的肿瘤部分，桔色箭头是肺血管。

边缘区域少许磨玻璃成分，但仍轮廓与边界清楚。

临床考虑：

1、诊断问题：

这个病灶是非常典型的以混合磨玻璃密度基本上偏实性为表现的早期肺癌的影像表现：（1）密度：混合密度，内部略显杂乱，不是很致密；（2）边缘：边缘毛糙不平，整体轮廓清楚，瘤肺边界清；（3）血管：与肺血管间无间隙，邻近血管发出分支进入病灶内；（4）支气管：灶内支气管通气征且内壁不光整：（5）邻近：与邻近支气管也好，肺血管也好，两者间有的层面并无间隙，是紧贴的，但没有导致血管或支气管侵蚀变形，说明侵袭力不强。影像上是典型的，但这个位置，经皮肺穿刺一是位置深，二是边上血管多且较粗，无法避开，穿刺风险较高；气管镜检查又是不位于气管腔内，不容易有阳性结果。无创的可以考虑PET-CT检查，但PET一是费用高，也无法提供病理依据。二是这种相对不太致密的偏实性结节容易是中分化，腺泡型癌，本身大小还不算大，远处有转移的概率很低。若花5300的自费费用得到的结果并不能100%确定恶性，而替代用磁共振、彩超及CT等检查也可基本确定有无远处转移（基本上不太可能），这项检查我是认为并非定要做。假定PET提示代谢轻度增高，由于影像过于典型，仍不能放心随访，仍得要处理并得以病理确诊才放心的。

2、手术问题：

这个位置无法先楔形切除或肺段切除，若决定手术只能切肺叶。我们与结友经过充分沟通，并也说明万一良性也不宜反悔的情况下，若患方仍选择直接手术，我们就为其进行单孔胸腔镜肺叶切除。

最后结果：

杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了手术，顺利进行单孔胸腔镜微创右上叶切除加淋巴结清扫术。手术顺利，术后恢复又快又好。

病灶剖面灰白，质较硬。

病理果然是浸润性腺癌（腺泡型），长径1.7厘米，无高危因素或高危亚型，淋巴结采样阴性。

感悟：

肺叶切除尽量要在术前取得病理依据，但就如此例位置深，气管镜做不到，穿刺不可及，但影像学表现的很典型恶性。直接切除肺叶在充分沟通前提下应该也是可以选择的。结合现有临床指南和研究证据，一般认为在以下特定情况下，即使未取得术前病理依据，也可考虑直接行肺叶切除术：1、典型恶性影像特征：若肺结节呈现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、血管集束征、空泡征等典型恶性征象，且实性成分占比（CTR）≥0.5或结节直径≥2 cm，高度怀疑为浸润性腺癌时，而穿刺活检又不可及，或若穿刺即使阴性仍高度怀疑假阴性时，可直接手术，但若术中能先楔形切除的，术中应该先楔切取得病理依据，再切肺叶，即分二步走；2、动态随访显示进展且风险增高：结节在随访中明显进展且风险显著增高，而病理不可及，病灶位置无法亚肺叶切除时；3、深部或中央型结节：无法通过楔形或肺段切除保证切缘阴性时，影像学典型恶性，可考虑直接行肺叶切除；4、多原发肺癌在同叶：若存在多个结节，主病灶符合上述条件时，反正同叶有次病灶也有较大风险，直接切肺叶亦是可以考虑；5、权衡风险与获益：直接手术切肺叶需基于多学科团队（MDT）评估，确保肿瘤学原则与患者获益最大化。其实从原则上来讲，没有病理依据的直接肺叶切除，最好要有PET-CT也认为恶性才较为稳妥，但临床上确实会PET查后仍无法给出确切诊断的情况，PET也会有假阴性或假阳性。充分的告知与利弊的解释说明，取得完全的、真正意义的知情同意并记录在案，直接肺叶切除也不只是胆子太肥而已。