没有丹曲林时，怎么救治恶性高热？

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恶性高热（Malignant Hyperthermia, MH）是一种罕见但致命的常染色体显性遗传药物性骨骼肌疾病，在接触强效吸入麻醉药或琥珀胆碱后触发，病死率高达70%以上。特效药物丹曲林（Dantrolene）的应用使发达国家MH病死率已控制在10%以下。然而，现实情况是：国内大多数医院并未常规配备丹曲林。国产注射用丹曲林钠虽于2020年11月获批上市，但由于发病率低、费用高、保质期短等原因，普及率仍然有限。这意味着，当MH突然发作时，麻醉医生很可能面临"无药可用"的绝境。

本文基于中南大学湘雅医学院附属株洲医院成功救治的1例爆发型MH病例，结合《中国防治恶性高热专家共识（2020版）》及欧洲恶性高热小组指南，系统阐述无丹曲林时的分级救治策略。

根据丹曲林可及性的不同，将救治分为两种情况：完全不可能获得与需要等待送达。两者的核心差异在于是否有"后援"，但前期的关键处置措施高度一致。

（一）完全不可能获得丹曲林时的救治

当医院无库存、无法从区域质控中心或邻近医院调取，且患者病情危重无法转院时，必须依靠纯对症支持治疗争取生存机会。

1. 立即终止触发因素（黄金5分钟）

立即停用所有吸入麻醉药（七氟醚、异氟醚、地氟醚）和琥珀胆碱。

更换麻醉机及呼吸回路，避免残留药物继续触发。

改为全凭静脉麻醉（如丙泊酚、瑞马唑仑等）维持麻醉深度。

纯氧过度通气：氧流量调至最高，加大潮气量与呼吸频率，迅速排出体内CO₂。

病例启示：该患者在18:55发现PETCO₂升至56mmHg、体温38.1°C时，立即停用七氟醚、更换麻醉机、纯氧机控过度通气，为后续救治赢得关键时间窗。

2. 积极物理降温（核心措施）

MH的本质是高代谢状态导致产热远大于散热，快速降温是降低死亡率的关键：

体表降温：冰帽、冰袋置于大血管处（颈部、腋窝、腹股沟），乙醇擦浴。

体腔降温：若条件允许，可考虑冰生理盐水灌胃、灌肠（注意防止电解质紊乱）。

血液降温：冰生理盐水静脉输注（注意监测容量负荷）。

目标：争取在15-30分钟内将体温控制在38.5°C以下，避免核心温度超过40°C导致多器官衰竭。

病例启示：该患者体温最高达39.5°C，通过持续冰帽、冰袋冰敷、乙醇擦浴，配合药物降温，最终在21:30将体温降至37-37.4°C。

3. 纠正内环境紊乱（生命支持）

MH导致严重的代谢性酸中毒、高钾血症、低氧血症，必须动态监测动脉血气：

病例启示：该患者血气分析显示pH 7.09、K⁺ 5.3mmol/L、Lac 1.4mmol/L，经纠酸、降钾（葡萄糖+胰岛素）、强制利尿（呋塞米）后，内环境逐渐稳定。

4. 强制利尿与肾保护（防止继发损伤）

横纹肌溶解导致肌红蛋白堵塞肾小管是MH后期死亡的主要原因：

早期留置导尿，监测尿量与尿色（酱油色尿提示肌红蛋白尿）。

液体复苏：大量补液维持尿量>1-2 ml·kg⁻¹·h⁻¹。

利尿剂：呋塞米10-20mg静注，必要时重复。

碱化尿液：碳酸氢钠静脉滴注（注意与纠酸平衡）。

血液净化：若出现急性肾损伤或严重高钾血症，尽早行CRRT。

病例启示：该患者21:30时出现深黄色尿（约200ml），立即给予呋塞米10mg，20分钟后尿色变清亮，尿量达800ml，有效预防了急性肾损伤。

5. 循环支持与抗心律失常

维持血压：去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物维持MAP >65mmHg。

控制心率：利多卡因、艾司洛尔等控制心动过速（注意排除高钾所致）。

监测心肌酶：警惕心肌损伤。

病例启示：该患者血压一度降至71/36mmHg，经去甲肾上腺素8μg静注后回升；心率最高124次/分，经利多卡因3ml控制后逐渐下降。

6. 糖皮质激素与抗炎治疗

地塞米松10mg + 甲强龙40mg静注，减轻全身应激反应与炎症风暴。

非甾体抗炎药：双氯芬酸钠50mg塞肛、布洛芬0.4g静滴辅助降温镇痛。

（二）等待丹曲林送达时的救治

若已启动应急预案，可从区域质控中心、邻近医院或供应商处调取丹曲林，救治策略为"对症支持+争取时间"。

1. 上述所有对症支持措施同步进行

等待不是观望，而是为丹曲林发挥作用创造条件。在药物送达前，必须通过物理降温、纠正内环境、保护肾功能等措施，将患者状态稳定在"可挽救"的范围内。

2. 建立"消火栓"模式应急通道

根据《中华麻醉学杂志》提出的"消火栓"模式：

快速反应小组：麻醉科、ICU、检验科、药剂科联动。

信息畅通：立即报告医务科、医院总值班，协调区域资源。

物流保障：专人负责取药，确保最短时间送达。

病例启示：该医院在确诊MH后立即汇报上级、启动应急预案、联系质控中心获取丹曲林，虽最终未使用（因对症支持有效且病情已控制），但应急机制为救治提供了安全保障。

3. 丹曲林到达后的规范使用

初始剂量：2.5mg/kg静注，可重复至总量10mg/kg。

给药方式：每15分钟追加剂量，直至症状缓解。

后续治疗：病情稳定后改为口服丹曲林，监测24-48小时防止复发。

【无丹曲林救治成功的关键要素】

结合该病例及文献报道，无丹曲林救治成功需具备以下要素：

1. 早期识别与诊断

警惕信号：PETCO₂异常升高（纯氧过度通气下仍>55mmHg）、体温骤升（>38.5°C/15min）、肌强直、心动过速。

CGS评分：≥35分（很可能/几乎肯定MH）立即按MH处理。

排除干扰：排除设备故障、甲状腺功能亢进、感染发热等。

2. 快速反应与团队协作

麻醉医师：第一时间停药、换机、降温、通气。

应急小组：快速启动院内及区域联动机制。

ICU支持：术后转入ICU继续监测，防止迟发性发作。

3. 强化监测与动态评估

连续监测：体温、PETCO₂、血压、心率、SpO₂、尿量。

频繁血气：每15-30分钟动脉血气分析，指导纠酸、降钾。

实验室追踪：CK、肌红蛋白、肝肾功能、凝血功能。

【建议】如果有条件，应当积极配备丹曲林。至少，作为区域中心的医院应当肩负其储备单曲林的责任。

为什么仍要积极配备丹曲林？

尽管本文详细阐述了无丹曲林时的救治策略，但必须清醒认识到：

>对症支持治疗联合丹曲林的存活率达100%，而单纯对症支持治疗存活率仅47.4%-78.6%。

该病例的成功具有特殊性：MH发作较晚（麻醉后2小时），发现相对及时，且医院具备完善的应急体系。若MH在麻醉诱导早期爆发，或医院不具备快速反应能力，无丹曲林的死亡率将显著上升。

因此，强烈建议：

1. 常规储备：至少储备36-48支注射用丹曲林钠（满足2-3例患者用量）。

2. 建立通道：与区域质控中心、邻近医院建立紧急调拨机制。

3. 定期演练：开展MH模拟演练，确保团队熟悉"消火栓"模式。

4. 患者教育：对MH家族史阳性或基因检测阳性患者，术前充分告知并制定无触发麻醉方案。

丹曲林是MH救治的"救命药"，但早期识别、快速反应、规范的对症支持治疗是救治成功的"基本功"。 在无药可用时，麻醉医生的临床思维与应急处置能力，仍是守护患者生命的最后一道防线。

参考文献

[1] 中国防治恶性高热专家共识工作组. 中国防治恶性高热专家共识(2020版)[J]. 中华麻醉学杂志, 2021, 41(1): 20-25.

[2] 曲音音, 郭向阳. 恶性高热救助新模式"消火栓"模式[J]. 中华麻醉学杂志, 2024, 44(2): 129-130.

[3] 韩永正, 郭向阳. 国产注射用丹曲林钠用于恶性高热抢救规范化管理的个人建议[J]. 中华麻醉学杂志, 2021, 41(1): 16-19.