重大灾害后挤压伤者处理指南

2013-04-23 四川大学华西医院肾脏内科付平 医脉通

1 灾难现场的现场处理        本方案对灾难发生后最早期的干预措施进行了描述,包括了灾难现场及现场临时医院的处理。由于难以进行实验室检查,诊断的主要依据来自临床观察,治疗方案应参照这些临床发现。        1.1 救援前对干预措施的介绍   

1 灾难现场的现场处理


       本方案对灾难发生后最早期的干预措施进行了描述,包括了灾难现场及现场临时医院的处理。由于难以进行实验室检查,诊断的主要依据来自临床观察,治疗方案应参照这些临床发现。

      
1.1 救援前对干预措施的介绍

       在接近受损建筑时,首先要考虑到救援人员自身的安全,因为还有可能出现再次坍塌。所以,对于已经部分或者全部倒塌的建筑物,绝对不建议医疗或医疗辅助救援人员自己试图解救被困人员。如需确定被困人员的位置,应向经验丰富的救援队求助,或取得其他救援人员及民众的协助。

       即使在废墟中被困5天甚至更长时间,被困人员仍可能获救(Sever,2001; San, 1993)。很多伤者可能出现挤压综合征,因此必须迅速采取措施,积极预防肾脏及其他系统的并发症。

       为达到这一目标,有必要了解以下规则:

       (1)如果灾难现场发现尚存活的被困人员,在其被困期间,应尽可能在其四肢找到一条可用的静脉,并建立静脉通道以1L/小时的速度输入等渗盐水(每小时每公斤体重10-15ml)。

       (2)通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出,而静脉补液应该在整个过程中持续进行。如果救援时间延长(有时达4-8小时),则应对补液量进行相应调整。

     
  1.2 救出后立即进行的一般处理

       被困者一旦从废墟中解救出来,首先检查生命体征;同时确定创伤的类型;并开始“初步的检查”。如果初步观察显示患者清醒,能言语,定向力完整且能移动四肢,那么毫无疑问患者呼吸道通畅,能正常呼吸,大脑供氧充分,且没有严重的中枢神经系统损伤。这种情况下,如ABCDE检查未发现严重损伤,则按以下步骤进行常规处理。

       如患者无反应,且有明显的潜在致命性(大多是穿透性或开放性)外伤,应按照当地情况进行处理。在重大灾害中,现场只能处理存活几率大于50%的患者;也就是说,受伤非常严重且救治无望的患者往往被忽略了(Pepe及Kvetan)。但是,如果灾难规模不大,且有足够的医疗救护人员,则可以通过抬举下颌的方法保持患者呼吸道的通畅。如果患者有活动性出血,可采取简单的止血措施(如止血带,压迫绷带,缝合等)。同时,应寻求帮助并尽可能早地将患者转运至最近的医疗场所。

       对于挤压伤的患者,应例行检查是否有小便排出。如条件允许,应放置膀胱留置导尿管(尤其对于意识丧失,和/或有骨盆及腹部外伤的患者)以确定尿量。如没有导尿管,应该检查患者的内裤;内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便。

   
    1.3 少尿-无尿患者的处理

       对无尿患者,应搜索低血容量的证据(如低血压;脉搏弱而快;四肢湿冷、紫绀或苍白)。如果上述症状明显,则应进一步搜寻低血容量的潜在原因。如发现活动性出血,应立即按照之前描述的方法进行止血;同时立即采取最合适的治疗措施,如输血;若没有红细胞制品,可输入血浆,人血白蛋白,右旋糖酐或羟乙基淀粉(贺斯)等胶体液;若胶体液也没有,可输入盐水或者其他的静脉用液体。

       但应注意,在排除高钾血症及急性肾功衰(ARF)的可能前,切忌输入含钾液体。需注意的是:挤压伤患者即使没有出现ARF,仍然可以发生致命的高钾血症。对骨筋膜室综合征患者,应考虑到有大量液体渗出到病灶,因此应计划更多液体。

   
    1.4 有尿患者的处理

       对有尿患者,即使尿量很少,静脉补液仍应维持在1L/h。此阶段最好采用低渗盐水(半等渗:0.45%氯化钠+5%葡萄糖)进行补液。在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠(通常第一天总量为200-300mEq),以保持尿液PH值在6.5以上,预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积。

       若尿量超过20ml/h,可在液体中加入20%甘露醇50ml(甘露醇1-2g/kg*d,总量120g,输入速度控制在5g/h)(Sever, 2006)。这种加入了碳酸氢钠和甘露醇的混合液体在下文中统称为“甘露醇-碱性液”。
切忌将甘露醇用于无尿患者!

       从本方案施行起,就应密切小便情况。若医生不足,则护士、医学生,甚至志愿者都可进行尿量观察。治疗的目标是保证每小时尿量超过300ml。治疗反应良好的75kg成年人,甘露醇-碱性液使用量可达每天12L。通常情况,使用12L混合液后可排出8L小便(Better, 1990)。对于体重较轻或更重的患者,应根据体重调整混合液体输入量。挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织,保持体液出入量的正平衡很重要:入量可在过去24h总的液体丢失量基础上增加4-4.5L。

       本方案可持续到肌红蛋白血症消失(临床可以尿液颜色正常为终点),通常出现在创伤后2-3天。此后,可逐渐减少甘露醇-碱性液的输入量。

       如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和监护,则应适量减少甘露醇-碱性液的入量(如:每天4-6L),特别对于排尿困难的老年患者,应更加谨慎,以免引起医源性容量超负荷(Vanholder, 2000)。

       对无尿患者,为避免容量超负荷、高血压及急性左心衰,液体总入量应控制在3-6L/天。最好进行循环监测,指导个体化补液;例如,无胸外伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者,可尽早安置中心静脉导管(CVP),以便客观地依照患者循环状态进行治疗。

      
1.5 其它措施

       在挤压伤患者中,最高发且最致命的内科合并症就是高钾血症。很多患者因为高钾血症而死于灾难现场,转运途中,或入院后不久。为了降低这种风险,对高钾血症可能性大的患者(严重肌肉外伤的男性)可采用经验性治疗(Sever, 2002)。在灾难现场可首先使用阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠(如果患者可以口服药物)15-30g,同时服用等量山梨醇以避免肠梗阻。在有指征时可按下文方法在现场救护所或医院急诊科对高钾血症进行处理。

       使用血管(或肾血管)扩张剂量的多巴胺预防ARF是无效的。速尿(呋塞米)的有效性尚存在争议。一旦发生急性肾小管坏死,唯一有效的治疗方案是透析。

       2 挤压综合征的二线治疗

       (现场临时医院及刚收入急诊科的处理)
本方案描述了患者进入急诊科当时及后续治疗前期的处理流程。由于病员过多、现场混乱及恐慌,在最初的数分钟甚至数小时内患者可能无法接受实验室检查。由于无法及时获得实验室检查的证据,早期的治疗必须基于客观的临床发现。

     
  2.1 入院即刻的一般处理

       许多挤压综合征患者身体各处均受到严重创伤,因此按“多发创伤患者”的治疗原则进行处理。接诊患者时,简要询问病史(患者本人或送医的陪护人员)。在病史采集过程中,注意尽量了解患者身份,包括他/她来自哪儿,获救的时间,在废墟中掩埋的时间,入院前接受过哪些治疗。

       在首次评估时,应迅速进行简单的查体以评估患者生命体征。如在首次评估时发现任何威胁生命的情况,例如大量失血、休克、窒息,应立即进行心肺复苏,如发现严重的穿透性或开放性创伤,应立即进行外科评估以尽快修补伤口。在此阶段,应剪开或脱去患者衣物以彻底检查患者有无明显外伤(首次评估后立即进行)。

       如发现严重的体表出血,有导致低血容量的可能,应立即采取以下措施:压迫止血、止血器械或止血钳止血、迅速进行确定性缝合, 吻合器或电凝止血。此外,应尽早开始输血。如果无法获得血液或代血制品(大规模灾难时经常出现)则应补充胶体。如胶体也没有,则补充晶体恢复血容量。在进行后续评估和处理前,首次评估和急诊治疗可能需要重复数次。

       后续评估开始前,基本生命体征应该保持平稳。在后续评估的体格检查中,应首先检查瞳孔,接着检查颈部以发现颈椎损伤。如发现任何脊柱损伤的征象,应立即固定颈部。所有胸部创伤、严重局限性胸痛、呼吸困难的患者均应考虑气胸可能。胸部创伤的患者应仔细进行心脏听诊,心音减低可能提示心包积血和心包填塞。奇脉的体征可能提示心包积液。腹部查体时,应注意搜索腹腔内脏器损伤的表现,但未发现异常体征并不能排除内脏器官受损。

       患者若出现不能解释的低血压或不典型的腹部体征,应行超声检查或诊断性腹腔灌洗。镇痛药的使用必须非常谨慎,以免掩盖一些致命的危险。瘫痪和麻痹提示脊柱损伤,但挤压导致的外周神经损伤可能产生相似的表现。在明确排除脊柱损伤前,应对脊柱进行严格制动。开放性创伤患者应对损伤部位进行X片或CT检查,而检查过程中必须有医护人员全程陪同,以便在患者出现危险时立即进行复苏。

       保留灾难受害者完整的记录在医学、社会和法律意义上都至关重要。采取必要的措施记录患者的身份、血型并尽可能简要记录患者目前的临床状况、体检发现和采取的诊疗措施。可以要求医学生、护士或其他医疗人员的协助,节省时间以尽快开始下个患者的检查评估

     
  2.2 收入院时的医疗处理
  
       这一阶段的医疗处理主要是:高钾血症和症状性低钙血症的治疗,以及液体复苏的开始。

     
  2.2.1高钾血症的处理

       在挤压伤患者中,致命高钾血症随时都可以发生,甚至是在住院接受治疗以后。这些高钾血症患者并不合并肾功能衰竭。在紧急生化检测困难的情况下,ECG是最佳的发现高钾血症的手段。ECG的典型改变(T波尖陡、P波消失或P波与QRS波群关系消失、QRS波群增宽和双相变异)可以作为粗略评价血钾水平的指标(表1,图1)。如果发现上述征象,应立即进行经验性的抗高血钾治疗,不需等待实验室的检查结果。但是,ECG未发现上述征象并不能排除高钾血症。

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表1. 各阶段高钾血症的心电图表现

       除了上述改变,假梗死样改变、束支阻滞、房室分离也可能在部分患者中出现。以上所有改变在高钾血症得以纠正后自行消失。另一方面,上述所有改变均为非特异性,T波高尖可见于部分健康人群或心肌梗死、颅内出血、心脏破裂以及心包积血者。

       图1. 高钾血症的心电图表现

       制订治疗方案时(表2),需要综合考虑患者血钾升高程度、发现血钾升高到开始治疗所需的时间长短。即使决定对患者进行透析,在准备期间也应立即开展一些简便的抗高血钾治疗。
 

     
  2.2.2低钙血症的治疗

       低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。如果不合并心律失常、痉挛等临床情况,低钙血症不需要纠正。因为低血钙的原因是横纹肌溶解过程中钙沉积于肌肉组织,在恢复期这些钙会再次释放入血,过分积极的补钙可能增加高钙血症的风险。如需要纠正低钙血症,可采用10%葡萄糖酸钙(10ml安瓿含钙90-100mg)进行紧急处理。

       首先静脉弹丸式推注1安瓿(10ml)葡萄糖酸钙,接着静脉输注含钙液体。在配制补钙液体时,100ml液体中不应超过200mg钙(2安瓿),以避免钙浓度过高。10安瓿(100ml)葡萄糖酸钙溶于900-1000ml的5%葡萄糖,则每升液体中含钙900mg。输液起始速度为50ml/小时,即钙45-50mg /小时。

       然后输液速度逐渐加快,在4-6小时内输完1L液体。在患者恢复期,输液速度应再次降低到50ml/小时。对体重70kg的成年男性,如予15mg/kg元素钙,血钙水平将增加20-30mg/l。除非患者再次出现血钙降低,此补钙量足以预防低钙血症引起的症状。

       挤压伤患者常常需要输血。因为枸橼酸中毒极可能导致低钙血症,因此库存血或血制品1小时内的入量不能超过1000-1500 ml。为了预防低钙血症,每输入1500ml库存血即应输入10ml葡萄糖酸钙。含钙溶液不可与碳酸氢溶液共用一个输液管道。

      
2.2.3液体复苏

       如果伤员送入医院时已经在进行静脉输液,则应该尽快检查输入液的类型。任何含钾溶液都应立即停止,改用半等渗氯化钠溶液(0.45%氯化钠+5%葡萄糖)。如果尚未静脉补液,则首先建立静脉通道,以便根据伤员情况进行补液。计划液体时应考虑以下因素:如果患者为低血压,应尽量查找潜在病因。

       如果发现内科性或外科性出血,在止血的同时要开始输血或血浆。如果这些液体都缺乏,则暂时使用胶体或等渗盐水,同时继续争取血或血浆。如伤者有低血压但未查见明显出血,则使用等渗盐水;对于血压正常的患者最好使用半等渗氯化钠溶液(0.45%)。

       为了评估补液的效果,应该放置中心静脉导管(CVP)。对某些患者可安置膀胱留置导尿管,但对意识清醒,创伤较轻的患者则没有必要。而意识丧失、因创伤(如股骨骨折)或疑有低位尿路梗阻而制动则是放置膀胱留置导尿管的绝对适应症。


表2: 高钾血症的紧急处理
应反复测量生化指标以明确治疗效果,如果不能做生化检查,也可反复进行ECG检查作为监测。

       3  挤压综合征导致急性肾功衰(ARF)的处理

       外伤导致的ARF初期为肾前性肾功衰。如早期处理不当,造成急性肾小管坏死,则引起肾实质性肾功衰。一般说来,横纹肌溶解综合征不会造成不可逆性ARF;因此,伤员如能在急性期得到及时正确的处理而顺利度过急性创伤期和ARF,肾功能将会逐渐恢复。挤压导致的急性肾功衰的特征是以少尿起病,并于起病1-3周后进入多尿期。多尿期的处理重在预防低血容量。有些患者也可能跳过少尿期直接进入多尿期。 ARF少尿期和多尿期的处理是不同的:

      
3.1  少尿患者的治疗

     
  3.1.1  保守治疗

       I.避免可能造成肾功能恶化的各种危险因素

       对低血容和各种感染进行必要的治疗。避免使用可影响肾功能恢复的肾毒性药物(包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂)。无法避免时应根据肾功能状况适当调整用药剂量。

       II. 体液电解质平衡

       (a) 体液平衡:应每日监测患者体重、液体摄入量和尿量。每日补液量粗略计算约为前日失液量(尿量+其它失液)+500ml。由于血清从创口处大量流失,行筋膜切开术和/或有开放创口的挤压综合征患者“其它失液量”可高达4-5L。血清钠水平可作为补液量的大致参考:低血钠常提示容量超负荷,高血钠则提示脱水。监测体液平衡最佳的方法是在挤压伤患者入院后立即置入CVP导管,从而指导补液。

       (b) 钾平衡:即使已对挤压伤员进行透析支持,仍可出现致死性高钾血症,因此,对伤者(特别是高分解状态的伤者)应每日至少检查两次血清钾水平,有条件的可检查三到四次。如果血钾水平高于6.5 mEq/l,和/或ECG检查发现高血钾改变,和/或血清钾快速上升并有趋势在近期达到6.5 mEq/l以上,则应行紧急抗高血钾治疗,详见表-2。

       建议考虑采取下列措施预防临床过程中出现高血钾症:

       1. 使用低钾、高碳水化合物饮食。(常见高钾食物包括:土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆。此外,果汁的钾含量也比较高)。

       2. 如果伤者有小便,则口服或肠外给速尿。剂量根据伤员肾功能进行调整(肾衰伤员每剂不少于120mg)。

       3. 使用聚乙烯磺酸钠进行离子交换。使用该药的目的是避免饮食中的钾元素经肠道吸收。在没有食物摄入的情况下,每克聚苯乙烯磺酸钠可排出大约1 mq钾离子。该药在服药后2至4小时内起效,药效全天持续上升。口服药量从15到60g不等。每15g聚苯乙烯磺酸钠可伴服一剂容积性轻泻剂,如5g山梨醇,以避免便秘。

       小剂量用药(每日2-3次,总剂量5g)可治疗慢性高血钾症,罕有副作用发生。如果口服聚苯乙烯磺酸钠后出现恶心呕吐,或者口服用药禁忌或无法进行,则可考虑灌肠。灌肠时将30-50g聚苯乙烯磺酸钠溶于100-200ml溶剂(可考虑使用浓度70%的山梨醇),使用Foley导管灌入直肠。向导管气囊中注入30ml液体,夹紧。导管滞留30-60分钟,气囊排空后取出。每2-4小时行灌肠一次,直到血浆钾盐恢复正常水平。当血清钾盐值降到4-5 mEq/l时,停止降钾治疗。

       须注意,上述方法所指的都是聚苯乙烯磺酸钠,而不是聚苯乙烯磺酸钙。聚苯乙烯磺酸钙的作用原理是用钙换钾,而高钙水平是应该避免的情况,因此聚苯乙烯磺酸钙不能替代聚苯乙烯磺酸钠使用。此外,聚苯乙烯磺酸钙的价格比聚苯乙烯磺酸钠更高,且更难以下咽。

       (c) 磷平衡:高磷血症是挤压综合征中另一种常见的问题。限制蛋白质对预防高磷血症有一定帮助,但对高分解代谢的患者而言,则可能导致营养不良。氢氧化铝(30-60ml,随餐服用),或盐酸司维拉姆可避免磷元素经肠道吸收。鉴于钙磷复合物可能在软组织内沉积,因此应避免使用含钙磷酸盐。透析治疗可有效降低血清磷水平。

       (d) 钙平衡:由于挤压综合征患者在后期可能出现高钙血症,因此无症状的低钙血症不需治疗。前文中对有症状的低钙血症处理方法有详细介绍。

       III. 酸碱平衡的维持

       与其它情况引起的急性肾功衰相比,由挤压综合征引起急性肾功衰的酸中毒往往更加严重。但除非血清碳酸氢钠水平降到10 mEq/l以下,否则不推荐使用静脉补碱。在这种情况下,碳酸氢钠只是暂时起到纠正酸中毒的作为,为透析争取时间。快速输入碱溶液可能导致血清钙离子降低,造成痉挛。在严重酸中毒时,可联合碳酸氢钠和透析治疗。

       IV. 饮食注意事项

       避免高蛋白饮食。对非透析患者,每日饮食应含大约0.6 g/kg蛋白质,并富含各种必需氨基酸。对于每周需行三次血透的高分解代谢状态患者,蛋白摄入量可提高到1.4 g/kg,每日透析患者蛋白摄入量可更高。(每100g肉类或鱼类含20g蛋白质,豆类食物蛋白质含量也大致在这一水平,每100ml牛奶或酸奶,或者1个鸡蛋分别含蛋白3g、6g、7g)

       将每日热量摄入提高到30-35 kcal/kg,是预防蛋白质分解十分重要的措施。因此,每日碳水化合物量至少应达到100g,同时提供一定量的脂类提供额外热量。营养不良会延缓外伤患者伤口愈合。对无法自行获得充足蛋白质和热量的患者,应使用专门的含有葡萄糖和多种氨基酸的口服营养制剂,或者肠外应用氨基酸葡萄糖溶液。

     
  3.1.2  透析治疗

       对于合并严重急性肾功衰(ARF)的挤压综合症患者,透析是最有效的挽救生命的方法。由于腹膜透析(PD)对溶质(特别是钠离子等小分子物质)清除慢,因此只要有条件,都应该首选间歇性血透。当血液透析不能开展时,再考虑其他的治疗方式。

       下面是透析的指征和禁忌症:

       I.透析指征:

       1)氮质代谢产物潴留: BUN上升≥100mg/dl或血肌酐上升≥ 8mg/dl

       2)高血钾:血钾高于7 mEq/l

       3)酸中毒:pH小于7.1或者HCO3- 低于10mEq/l

       4)肾功衰的临床症状:即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行,任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征(如容量超负荷,持续恶心呕吐,意识丧失)也是血透的绝对指征。

       5)预防性透析:即使以上指征均无异常,在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也应考虑预防性透析。
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       II. 透析的禁忌症

       透析是挽救ARF患者生命的治疗措施,因此医疗合并症中并没有透析的禁忌症。但是,在一些情况下,某种透析方式可能并不合适。

       腹膜透析在以下情况下非常困难或几乎不可行:患者无法躺下;循环和/或呼吸衰竭;接受过腹部手术和/或腹腔引流;腹部皮肤感染;肠梗阻导致腹胀;较大的疝;过度肥胖;主动脉瘤。

       另一方面,灾难中常见的城市基础设施的损坏,专业人员的缺乏,血管通路导管的缺乏等都可导致血透无法实施。在休克病人中血透也无法进行。在这些情况下,应当考虑其他的透析方法。由于需要持续抗凝,连续性透析在有出血倾向或有明显出血病人中应用困难。

       尽管没有随机对照试验证明连续性肾脏替代治疗(CRRT)优于普通血透,但是缓慢的连续透析可能更有利于血流动力学不稳定的患者。不论何种透析方式,因枸橼酸抗凝需要严密随访,且灾难中往往无钙透析液缺乏,故该抗凝方法不适合在灾难情况下使用。

    
   3.2  多尿期的治疗

       通常经过2-3周,肾小管上皮细胞再生,病人尿量逐渐增多进入多尿期。在这一时期应进行适当的补液,避免脱水;如果这方面被忽略,肾脏灌注不足可能导致肾功能再次受损,肾前性或甚至肾性急性肾功衰可能再次出现。

       每天液体的入量应比前一天液体出量(尿量+其他失水量)增加500-1000ml。病人每天体重变化不大提示补液量恰当,除非患者正处于高分解或高合成状态。明显的水肿、高血压、端坐呼吸或静脉曲张提示患者容量超负荷;容量不足则可表现为皮肤干燥,弹性下降,脉搏细速和体位性低血压。中心静脉压(CVP)的测定也是这一时期衡量体液平衡最客观的指标。多尿期应重视电解质(特别是钠和钾)的过度丢失,并进行相应补充。小便中电解质的丢失可以由尿量进行推测。

       大约在2-3周内,肾小管的功能改善,每天的尿量逐渐减至正常。在这一阶段,持续的高液体入量导致多尿继续存在。因此在血生化指标恢复正常后,在临床和实验室指标的监测下,液体入量应逐渐减少。最合适的原则是液体入量比前一天液体总丢失量的2/3增加500-1500ml。

       比如,一个血生化指标正常的患者前一天尿量为9L,则液体总入量(口服+肠道)应为7.5L。而如果液体入量控制过严,持续的多尿增加了脱水的风险,可出现相应的临床表现和血红蛋白升高、氮质产物堆积等实验室特点。这些表现提示小管功能尚未完全恢复,应再次增加液体入量1周后再限制液体。但这次限液应比之前宽松,以避免再次出现脱水。与临床表现和生化指标相平行的尿量减少提示肾小管功能恢复正常,患者即可出院,并于3-4天后门诊随访。
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