【神麻人智】机械取栓术后卒中患者住院时间延长的单中心分析：基于703例患者的研究

背景与目的：机械取栓（MT）是改善急性缺血性卒中患者功能预后的关键治疗手段。住院时间（LOS）是衡量医疗价值的指标之一，本研究旨在探讨美国一家大型医疗中心中接受MT治疗的患者住院时间的影响因素。

方法：研究为一项回顾性分析，纳入2017至2023年间在同一机构接受机械取栓术（MT）的患者。住院期间死亡病例被排除。延长住院时间（eLOS）定义为住院天数中位数的上四分位数（≥第75百分位）。研究采用单因素及多因素分析方法，以P值<0.05为统计学显著性标准。 

结果：本研究共纳入703例符合标准的患者。患者中位年龄为72岁（IQR：61-82），57.2%为女性。中位住院时间为6天（IQR：4-10）。28.9%的患者（n = 203）经历了eLOS。多变量回归分析显示，年龄（OR：0.98，95% CI：0.97-0.99）、糖尿病（OR：1.68，95% CI：1.15-2.44）和卒中后出血转化（OR：2.89，95% CI：0.39-0.90）是eLOS的预测因素，而入院前抗血小板药物使用（OR：0.55，95% CI：0.34-0.89）和较高的卒中前基线改良Rankin量表评分（OR：0.59 [0.39-0.90]；P < .05）则可降低eLOS发生风险。。

结论：通过识别eLOS预测因素，研究为优化机械取栓术后监护路径、改善患者预后奠定了基础。本研究的价值不仅限于临床实践，更为医疗资源配置、医保支付策略优化及价值医疗改革提供了重要参考依据。

关键词：机械取栓，卒中，住院时间，预测因素

卒中是全球重大健康负担，亟需及时干预以减轻其破坏性后果。缺血性卒中占卒中病例的大多数，必须通过快速有效的治疗来降低致残率和死亡率。机械取栓（MT）作为急性缺血性卒中（AIS）治疗的主要方式，不仅革新了治疗策略，更显著改善了患者预后。尽管MT在实现快速血管再通和降低致残率方面成效显著，但部分接受该治疗的患者仍面临住院时间延长的问题，这不仅影响医疗资源配置，也关乎患者预后。因此，明确机械取栓术后住院时间延长（eLOS）的影响因素，对优化术后管理路径、改善患者结局至关重要。

本研究通过对703例在本机构接受MT治疗的AIS患者进行回顾性分析，旨在利用涵盖人口学特征、临床变量、手术细节及术后并发症的综合数据集，探讨在一家美国大型医疗中心内患者MT术后eLOS的预测因素。 

方法

参与者选择

本研究回顾性分析了前瞻性维护的机械取栓治疗卒中患者的数据库。研究排除了住院期间死亡的病例。经本院机构审查委员会（IRB）批准，由于不涉及患者身份识别信息，本研究豁免知情同意要求。

变量

本研究关注的预测变量包括：人口统计学特征（年龄、性别、合并症、体重指数）、卒中前基线功能状态（改良Rankin量表[mRS] >2表示功能依赖）、入院前抗血小板药物（AP）或抗凝剂使用情况、吸烟状况（当前/既往/非吸烟者）、闭塞部位（前/后循环）以及入院时组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的使用。

治疗特征包括穿刺部位（桡动脉/股动脉）、穿刺部位转换（桡动脉转股动脉或反之）、球囊血管成形术、支架置入、动脉内tPA给药、再通尝试次数（>3次或更少）、穿刺至颅内通路时间以及手术总时长。取栓技术分为三类：支架取栓术、直接抽吸首过技术（ADAPT）和Solumbra（联合技术）。支架取栓术是指使用可回收支架抓取血栓并固定的方法。直接抽吸首过技术(ADAPT)是指以抽吸为主要再通方法。Solumbra技术联合上述两种方法，在支架取栓同时进行抽吸。

本研究的主要观察指标为延长住院时间（eLOS），其定义参照既往文献，将住院天数大于或等于中位数上四分位数（≥第75百分位）的患者归入eLOS组。

统计分析

描述性统计采用均值±标准差或中位数（四分位距）表示。分类变量和连续变量分别采用卡方检验和Mann-Whitney U检验进行单变量分析。单变量分析中P < 0.1的变量纳入多变量模型。通过方差膨胀因子（阈值设定为5）检验多重共线性，通过向后逐步选择法（显著性水平0.05）构建最简回归模型。拟合优度通过Hosmer-Lemeshow检验评估（P > 0.05表示拟合良好）。多变量logistic回归中P < 0.05的变量被认为具有统计学意义。

结果

人口统计学特征  

本研究最终纳入703例在大型医疗中心接受机械取栓术（MT）治疗的急性缺血性卒中（AIS）患者（表1）。患者中位年龄为72岁（四分位距[IQR]：61-82岁），其中女性占57.2%。38.7%（n=268）的患者经由本院急诊科收治，61.3%（n=424）为外院转诊患者。入院时改良Rankin量表（mRS）评估显示，72.3%（n=508）的患者mRS评分<2分。血管造影证实94.5%（n=664）的患者存在前循环血管闭塞。合并症分析显示，高血压（71.8%，n=505）、糖尿病（26.5%，n=186）和冠心病（14.4%，n=101）较为常见，其他合并症包括心房颤动（35.0%，n=246）、慢性肾脏病（6.0%，n=42）和充血性心力衰竭（12.4%，n=87）。此外，45.0%（n=316）的患者为当前吸烟者。

表1. 人口统计学特征与临床基本情况

治疗特征

溶栓治疗与手术特征分析显示：38.0%（n=267）患者接受了组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗，79.2%（n=556）采用股动脉入路（表2）。术前用药方面，19.2%（n=135）患者接受抗血小板药物（APs）治疗，19.9%（n=140）使用抗凝药物。血管内治疗中，10.2%（n=72）实施球囊血管成形术，11.2%（n=79）行支架置入术（其中19例[2.7%]同期接受去骨瓣减压术）。取栓技术应用分析显示，Solumbra技术使用率最高（64.7%，n=455），支架取栓（21.3%，n=150）与直接抽吸首过技术（ADAPT）（13.9%，n=98）次之。入路转换情况为：桡动脉转股动脉12例（1.7%），股动脉转桡动脉15例（2.1%），绝大多数手术（96.2%，n=676）未更改入路方式。手术中位时长为49分钟（IQR：31-71分钟）。

表2. 住院时间分层的手术特征分析

结局

治疗结局分析显示：患者中位住院时间为6天（IQR：4-10天），其中28.9%（n=203）出现住院时间延长（eLOS，≥10天）。住院期间并发症包括：8.4%（n=59）发生出血转化，3.6%（n=25）出现术后卒中。血管再通效果评估显示，91.4%（n=643）达到脑梗死溶栓分级（TICI）2b级及以上再通，83.8%（n=589）出院时改良Rankin量表（mRS）评分<2分（表3）。总体而言，31.4%（n=221）患者出院后返家。在eLOS患者中，仅25.6%（n=52）返家，52.7%（n=107）转至康复机构，13.8%（n=28）转入护理机构，7.9%（n=16）转入临终关怀机构。

表3. 住院时间分层的术后并发症分析

单变量分析

单因素分析显示，以下因素与延长住院时间（eLOS）显著相关（表4）：年龄（OR=0.983，95%CI：0.973-0.993；P<0.001）；糖尿病（OR=1.742，95%CI：1.220-2.488；P=0.002）；入院时抗血小板药物使用（OR=0.588，95%CI：0.374-0.924；P<0.05）；基线功能依赖（OR=0.615，95%CI：0.418-0.906；P<0.05）；去骨瓣减压术（OR=3.523，95%CI：1.396-8.893；P=0.01）；出血转化（OR=3.539，95%CI：2.056-6.091；P<0.001）；术后卒中（OR=2.782，95%CI：1.247-6.207；P<0.001）。 

表4. eLOS相关因素的比值比（OR）及95%置信区间（95%CI）

多变量Logistic回归分析

多因素回归分析显示：年龄与延长住院时间(eLOS)风险降低显著相关(OR:0.98，95%CI:0.97-0.99，P<0.002)。糖尿病与eLOS风险增加相关(OR:1.675，95%CI：1.151-2.439；P<0.01)，而较高的卒中前基线mRS评分(OR:0.598，95%CI：0.397-0.901；P<0.05)和入院前抗血小板药物使用(OR:0.552，95%CI：0.344-0.884；P<0.05)与eLOS风险降低相关。术后并发症方面，出血转化与eLOS显著相关(OR:2.897，95%CI：0.397-0.901；P<0.001)。图示为多因素回归中各预测变量的OR值。

图. 延长机械取栓术后住院时间的预测因素比值比(OR)及95%置信区间(95%CI)分析。AP：抗血小板药物；mRS：改良Rankin量表；OR：比值比

讨论 

本研究研究显示，糖尿病及术后出血转化是机械取栓术（MT）后住院时间延长（eLOS）的独立预测因素。术前使用抗血小板药物（AP）、基线功能依赖状态及年龄则与eLOS风险降低相关。

本研究基于美国大型医疗中心的临床数据，揭示了机械取栓术后住院时间延长（eLOS）的关键预测因素。本研究发现，高龄与急性缺血性卒中（AIS）患者接受机械取栓术（MT）后住院时间延长（eLOS）的风险降低显著相关。关于年龄对MT预后的影响，现有文献存在争议。早期研究认为高龄是MT术后不良预后的预测因素，但本研究结果与近期关于老年患者MT术后功能独立预后的文献结论一致。Agarwal等针对AIS患者进行的倾向评分匹配分析显示，≥90岁高龄患者与≤69岁患者的临床结局无显著差异。高龄反而降低eLOS风险的潜在机制包括：结构化术后康复方案（针对老年患者并发症风险高的特点，强调早期下床活动）及优化出院规划（老年患者可能获得更完善的出院管理服务）。与既往文献将高血压和慢性肾病等共病列为eLOS预测因素不同，本研究的多元分析仅发现糖尿病具有显著相关性。这一发现与多项研究结论一致，即糖尿病与AIS患者MT术后90天功能预后不良显著相关。本研究中，入院前抗血小板药物（AP）使用可使eLOS风险降低45%（OR:0.55，95%CI:0.34-0.88），其机制可能通过降低术后卒中风险实现。这一现象在本研究结果中得到进一步阐释：术后卒中在单因素分析中与延长住院时间（eLOS）显著相关（P<0.05），但在多因素回归分析中失去统计学意义。目前关于机械取栓术（MT）前使用抗血小板药物（AP）的临床价值，现有研究结论尚不一致。Couture等人开展的多中心研究表明，既往AP使用史患者并未获得显著的临床结局改善；而Dicpinigaitis等人基于全国住院样本数据库的研究则显示，AP使用可使患者良好出院转归几率提升1.2倍（OR=1.2），同时降低16%的脑血肿发生风险（RR=0.84）。本研究中，缺血性卒中出血转化可使延长住院时间（eLOS）的风险增加2.89倍（OR:2.89）。与既往文献结论不同，本研究发现基线功能依赖患者的eLOS风险反而降低（OR:0.59，95%CI:0.39-0.90）。尽管本研究发现外院转诊患者与本院急诊收治患者的住院时间延长（eLOS）无显著差异，但研究未能评估患者此前是否曾接受康复机构治疗这一影响因素。对于基线功能依赖患者住院时间较短的现象，一个可能的解释是其更容易被转回原先所在的康复机构（简化出院流程）。但需注意的是，eLOS组患者非居家出院（如转入康复/护理机构）的比例显著更高，因此这一结论仍需谨慎解读。

延长住院时间（eLOS）是指导医疗费用报销和推动价值医疗的重要评估指标。尽管本研究的主要目的是确定eLOS的预测因素，但我们还发现eLOS患者组在出院时功能依赖的比例更高。同时，该组患者非居家出院（如转入康复机构、护理机构或临终关怀）的比例也更高，其中52.7%转入康复机构，13.8%转入护理机构，7.9%转入临终关怀，尽管这一差异未达到统计学显著性。卒中后功能依赖状态已被证实与再入院率上升及医疗资源消耗增加显著相关。具体而言，出院后转入康复机构或护理设施的患者，其再入院风险将增加1.33倍（RR=1.33）。因此，了解影响eLOS的因素有助于对可能出现不良结局的患者进行风险分层。例如，由于卒中出血转化是eLOS的独立预测因素，通过在住院期间监测血压变化、评估当前或既往抗血小板药物（AP）使用情况以及特定合并症等客观指标，可以帮助制定个体化的急性卒中治疗方案以减少eLOS。此外，本研究未发现周末入院与eLOS之间的显著关联，这与小型中心和非教学医院报道的存在"周末效应"的既往文献不同，但与其他大型医疗中心的结果一致。

局限性

我们的研究由于采用回顾性设计而存在局限性。此外，仅纳入单个中心的患者可能会限制结果的普遍适用性。我们也没有控制潜在的混杂因素，如社会经济地位和保险状况。这些因素已被确定为延长住院时间的独立预测因素。尽管发现年轻患者eLOS风险增加，但缺乏倾向性匹配分析以校正混杂因素，使该结论需谨慎解读。本研究未评估衰弱状态（反映基线生理储备的指标），既往研究表明，在预测卒中患者MT术后结局方面，衰弱指数比实际年龄更具评估价值。

结论

研究发现机械取栓术（MT）后延长住院时间（eLOS）存在以下可干预预测因素：术前（如糖尿病、抗血小板药物使用）及术后并发症（如出血转化）；而年龄和基线功能状态等不可干预因素则与eLOS呈负相关，上述研究结果不仅有助于风险分层，更能指导该人群术后监护方案的优化。

原文：

Roy, Joanna M. MD; Majmundar, Shyam MD; Patel, Shray BS; Fuleihan, Antony MSE; Musmar, Basel MD; El Naamani, Kareem MD; Tjoumakaris, Stavropoula I. MD; Gooch, M. Reid MD; Rosenwasser, Robert H. MD, MBA; Jabbour, Pascal M. MD. Extended Length of Stay After Mechanical Thrombectomy for Stroke: A Single-Center Analysis of 703 Patients. Neurosurgery 96(3):p 585-592, March 2025. | DOI: 10.1227/neu.0000000000003128