急性胰腺炎的CT诊断

摘要：目的：回顾性分析23例急性胰腺炎的CT表现，旨在总结CT表现特点和预后估计的价值。

材料与方法：应用螺旋CT，采用Balthager分类法分级。23例中，男9例，女14例，A级3例。B级13例。C级3例。D级2例。E级1例。

结果：A级3例，CT表现阴性，治愈。B级13例，表现为胰腺弥漫性增大或局限性增大，密度下降，轮廓模糊，胰管扩张，胰周少量积液。除1例迁延外均治愈。C级胰腺明显弥漫性增大，解剖结构模糊，胰腺实质内可见小点状或小片状边界不清的低密度灶。胰周筋膜增厚或积液。D级基本表现同C级相似，有明显胰周并发症。C和D级临床治疗可缓解症状，但常迁延为慢性，D级1例死于休克。E级，1例，胰腺弥漫性增大，密度不均匀，高低密度混杂，胰管扩张，胰周并发症显著，死于休克。

讨论：CT 可以准确地显示胰腺炎的病理改变，并分级，对指导临床治疗和估计预后有很大的帮助，但分级的准确性有待进一步探讨，肿块型急性胰腺炎与胰腺癌的鉴别也有待进一步积累经验和寻求方法。CT检查的优势是其他检查所不及的，应作为首选检查方法。

关键词：急性胰腺炎，CT

急性胰腺炎为最常见的胰腺疾病,也是常见的急腹症之一。病情轻重不一,重症胰腺炎常危及病人生命，近年来尤其是螺旋CT应用临床以来，急性胰腺炎的诊断有很大进步。现将我院收治的资料完整的23例回顾性总结如下：

1材料与方法：

1.1一般资料：23例中，男9例，女14例，年龄29~55岁，平均年龄46岁。14例病人伴胆囊和/或胆总管结石，6例有发病前大量饮酒史，3例原因不明。发病至检查时间，6小时以内10例，12小时以内8例，48小时以内1例。临床表现起病急骤，23例有恶心、呕吐等胃肠道症状。10例有腹膜炎体征，上腹部压痛、反跳痛和肌紧张。7例上腹部疼痛,通常为持续性,程度较剧,常放射到胸背部,伴发热和白细胞计数值升高。5例伴有黄疸症状。1例重者有低血压和休克。

1.2 CT检查方法：采用美国PICKER公司PQ螺旋CT，检查前30min口服2%~3%泛影葡胺500m1，临上床前即刻再服500ml。情况危急者可直接扫描。常规先做10mm层厚和无间隔螺旋连续平扫。发现异常后用5mm薄层扫描。增强扫描：60%复方泛影葡胺，或优维显，手推团注，总量1.5~2ml/kg。感兴趣区层厚3m重建或重复扫描，其他用常规参数。

1.3 CT诊断分级：按照Balthager法分为5级：

• A级：胰腺正常；

• B级：胰腺局部或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液)，但无胰周侵犯，

• C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变，

• D级：除胰腺病变外,胰周有单发性积液区，

• E级：胰周有2个或多个积液积气区。

2结果：

A级3例，CT表现阴性，经实验室检查确诊，并治愈。B级13例，胰腺弥漫性增大，密度下降6例；轮廓模糊，密度下降伴胰管扩张3例；体尾部增大密度下降，轮廓模糊，并胰管扩张2例；胰头部密度下降并局限性增大2例；胰腺弥漫性增大，密度下降并体尾部胰前包膜下少量水样密度影像1例。其中，体尾部增大和胰头和增大者行增强扫描，胰腺呈均匀一致性强化。B级12临床治愈，1例一年后复发并转为慢性。C级3例，均有明显的胰腺弥漫性增大，解剖结构模糊，胰腺实质内可见小点状或小片状边界不清的低密度灶。胰腺体尾部之前面包膜增厚且掀起，厚1~2mm左右3例。1例并见肾前肾旁筋膜增厚。D级2例基本表现同C级相似，但同时可见胃后胰前大量水样异常密度影像和左侧降结肠后方水样密影。C和D级临床治疗可缓解症状，但常迁延为慢性，D级1例，死于休克。E级，1例，发病48小时才入我院治疗，胰腺弥漫性增大，密度不均匀，高低密度混杂，胰管扩张，胰腺体尾部前方及腹膜腔明显聚大量水样密度影，并见气液平面。体尾部左后部有一类圆形密度高于水的局限性病灶，在手术后治疗期间死于休克。

3讨论

3.1.急性胰腺炎的病理及病因：一般认为，早期胰腺轻度肿胀，间质充血水肿,少数中性粒细胞浸润。随病情进展，出现出血、坏死,呈局灶性或弥漫性，腺泡及小叶结构模糊不清,胰腺内、胰腺周围、肠系膜、网膜以及后腹膜脂肪不同程度坏死。并发症是基于胰液外渗造成自身消化，合并细菌感染所致。在国内，半数以上的急性胰腺炎病例伴胆管疾患,如结石、炎症和狭窄等,构成急性胰腺炎的主要病因。在大部分病人主胰管和胆总管合并开口于壶腹，当壶腹部梗阻时，胆汁返流,胰腺管内压力升高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活成胰蛋白酶,，起胰组织的自溶，产生无茵性急性胰腺炎，胆盐同时激活脂肪酶,导致脂肪坏死。其次为酗酒和饱餐后引起胃肠道充血水肿，十二指肠乳头括约肌痉挛，胆汁和肠液返流,同时因胰液分泌增加，排泄不畅，也可产生胰腺急性炎症。与本组表现吻合。

3.2急性胰腺炎的主要CT表现：单纯性急性胰腺炎CT往往无明显异常表现，常需要结合临床和实验室检查确诊。

急性出血坏死性胰腺炎有典型的CT表现：

1、胰腺体积改变：胰腺体积常有明显增大，且为弥漫性。胰腺体积增大与临床严重程度一致。1989年London用胰腺体积指数,即胰头、肢体最大前后径的乘积来表示炎症的程度,他认为该指数≥10cm2,77%为重症胰腺炎,按此标准,重症胰腺炎的检出率为71%。本组C级以下病例与之相符。

2、胰腺密度（CT值）改变：低密度灶CT值<30Hu表示坏死存在。使用造影剂增强诊断胰腺坏死,无增强的低密度区代表坏死组织或血液灌注障碍区域,在后一种情况下，胰腺组织可能尚未坏死。增强后的低密度灶〈CT值<30Hu〉表示坏死存在，CT对大片坏死灶的诊断准确性高于小片坏死灶。CT值若高于正常达50~70Hu或从低密度转变为高密度,表示有出血存在。

3、胰腺包膜改变： 正常胰腺的体尾部有一层纤薄的纤维包膜覆盖，胰头无明显包膜，正常时CT不易显示。当胰腺发生坏死,或包膜下积液(脓)包膜即被掀起，厚1mm左右，多见于胰腺体尾部之前面，可能与后面后腹膜缺乏脂肪，不常显示有关。,采用高螺旋CT机薄层团注增强扫描(层厚5mm),可提高坏死性胰腺炎的诊断准确性。

4、胰周改变：坏死性胰腺炎的胰周改变往往很明显,表现为脂肪坏死和积液,病变范围和程度变化很大。胰周或胰腺外积液有一定的规律性，小网膜囊积液最为常见。小网膜囊为一潜在间隙，位于胰腺的前方和胃的后方，与胰腺仅相隔一薄层结缔组织和壁层腹膜，这可能是其为何在急性胰腺炎时该处最常受累的原因，由于炎症粘连常使温氏孔闭塞，形成腹水的机会很少见。胰腺体尾部炎症向后突破，液体将首先充盈左前肾旁间隙,表现为胰腺或降结肠后方的积液，胰腺后缘变得模糊，脾肾交界不清，肾旁筋膜增厚。胰腺炎的扩散范围可以很广泛，其他部位少见。

积液和水肿的密度与水近似,如含蛋白量较高,则CT值高于水,如内有出血,则CT值更高,增强后胰周积液的显示更清楚。

大部分病灶的积液可自行吸收，也可继发感染，或局限化，然后由纤维组织包裹形成假性囊肿。

5、急性坏死性胰腺炎的并发症

(1)蜂窝组织炎：蜂窝组织炎常发生于胰体和胰尾，首先累及小网膜囊和左前肾旁间隙。病变轻微时,CT图上仅表现前肾旁筋膜增厚，严重时可见大片不规则低密度软组织影。穿破肾旁筋膜累及肾周脂肪层时，显示所谓"肾晕征"。受前肾旁筋膜阻挡，很少累及后肾旁间隙。

(2)脓肿：但坏死性胰腺炎同时伴有严重蜂窝组织炎时，胰腺或胰腺外积液、失去生机的坏死组织以及蜂窝组织炎均可继发感染而形成脓肿。脓肿位于胰腺内或胰腺外。脓肿的密度低于蜂窝组织炎，往往高于单纯积液和无菌性的假性脓肿，但脓肿的CT值差异甚大，并无鉴别诊断意义。增强后脓肿壁可有强化，对诊断有一定帮助。

(3)假性囊肿：假性囊肿作为急性胰腺炎的并发症大约在病程的4-6周内形成，本组病例多为急性期，见到较少。7例经随访证实为慢性者可能见。多见于体、尾部，CT值多在0hu左右。注射造影剂后囊壁有不同程度的强化，壁厚的往往强化较明显，提示感染性性囊肿形成。

(4)血管方面的并发症：理论上急性胰腺炎可导致门脉系统血管闭塞和静脉血栓形成,随后伴大量侧枝血管建立。本组未见到，可能与发病时间短未显示有关。

(5)其他：本组约50%病例同时发现胆道系统结石，可见两者的关系密切。狂饮和高脂餐是其诱发的原因。

3.3鉴别诊断：除临床表现和实验室检查典型者。肿块型急性胰腺炎与胰腺癌鉴别困难。以下几点可资鉴别：胰头增大但外形光滑；动态增强扫描密度均匀；胰头部钙化或合并胆总管结石。但都不甚可靠。本组中术前诊断都很困难才手术治疗。

3.4 CT表现与预后估计：

急性胰腺炎病情变化多端，根据最初的征象常难估计其预后。最近研究证明胰腺炎临床严重性和由CT显示的胰腺炎形态改变的范围有相互关系。一般而言,临床诊断为急性胰腺炎而CT图像显示正常或仅显示水肿改变的，则预后良好。如果并发胰周蜂窝组织炎,病人的住院时间延长,甚至可以死亡。

CT检查能确定胰腺实质有无坏死、缺血，Balthager根据胰腺实质的坏死程度和胰周侵犯的CT征象进行分类诊断（本组采用其分级标准）。 其中A、B级并发症6%，C 、D、E级各种并发症发生率为100%。死亡率D级为50%,E级为100%。与报道不符，可能与本组例数少，且临床症状偏轻与发现治疗不及时有关。

4小结：

CT可以准确地显示胰腺炎的病理改变，并分级，对指导临床治疗和估计预后有很大的帮助，但分级的准确性有待进一步探讨。肿块型急性胰腺炎与胰腺癌的鉴别也有待进一步积累经验和寻求方法。CT检查的优势是其他检查所不及的，应作为首选检查方法。